體外碎石真的無創、安全嗎？

今天，我先給大家來講幾個體外碎石治療的真實病例：

例一 ：老年女性，腰痛伴血尿，當地醫院彩超檢查後診斷為腎盂輸尿管移行處結石、腎積水，碎石機下檢查在輸尿管上段亦見高密度結石影，遂給予體外碎石治療，碎石後患者腰痛無緩解，血尿加重，來院後查腹部CT、腎盂分泌造影，考慮為腎盂腫瘤，根治手術後病理證實為腎盂癌。無獨有偶，大約相隔1年左右，又收治1位類似病人，結果為輸尿管癌。

思考：伴有肉眼血尿就診的老年腰痛病人，即便彩超發現了類似結石的強回聲伴聲影徵象，碎石治療前仍應該行輸尿管CT檢查進一步明確，這樣就不會有上述2個「漏網之魚」了。在彩超已經有了結石的診斷後，很多基層醫院就診的病人不同意CT檢查，部分醫生也主動為患者經濟考慮不去進一步檢查，豈不知悄悄埋下了隱患。

例二 ：老年男性，左側腰痛，腹部CT提示左腎結石大小1.5cm。右腎多年前已切除。接診醫生建議體外碎石治療，碎石後病人腰痛加重，無尿、發熱1日來診。複查CT見輸尿管石街形成，長約5cm，肌酐300多，給予腎穿刺造瘺、抗感染治療，擇期輸尿管鏡取石。同樣，這種病例他也不是唯一的一個。

思考：雖然結石大小在碎石範圍之內，但一定要考慮碎石後能否順利排石和腎功能保護的問題。孤立腎的病人最好是先留置輸尿管支架管再體外碎石。而且，現在有更好的選擇，輸尿管鏡或經皮腎鏡碎石取石，可獲得更高的清石率。部分病人為了省錢，寧可冒風險也要求選擇便宜的體外碎石治療，其實是非常不明智的，作為醫生違背原則的治療應拒絕，並為患者提供更多的治療選擇。

例三：青年女性，從20多歲開始至來診近10年間多次體外碎石治療史。10年前因腰痛在當地醫院查彩超提示腎積水，考慮輸尿管結石，給予體外碎石治療，因腰痛不緩解，反覆碎石2次，複查彩超有積水、無結石，癥狀緩解未進一步檢查。此後腰痛複發，彩超同上，又反覆碎石2次，直到疼痛緩解。近一年出現對側腰痛，彩超檢查結果同前，碎石，碎石未緩解，查了CT提示雙腎積水、未見結石。來診後複查CT提示雙腎積水，雙側輸尿管中上段擴張，腎盂分泌造影提示雙側輸尿管盆腔段約2cm對稱性狹窄。

思考：反覆腰痛、腎積水，彩超檢查未能明確根本病因，應進一步CT或MRI檢查，而不是盲目反覆碎石。即便確診結石，反覆結石的年輕病人，也需建議進一步查明是否合并代謝性疾病。醫生需要盡責，患者也要對自己負責。

例四：中年男性，左腎結石大小約3cm，在一家外地醫院先後碎石3-4次（早年實習期間病例，記得不是很清楚）,回當地後來我院複查提示腎盞結石約2cm，建議經皮腎手術不同意，強烈要求繼續碎石治療，碎石後殘餘1塊不到1cm，2周後再次碎石，複查無殘石。相對而言，他還是比較幸運的。那些反覆碎石後腎臟里大石頭紋絲不動的病人就沒那麼幸運了，腎臟已經嚴重萎縮無功能的只好手術切除，腎萎縮但尚有功能的往往都有強烈保腎意願，一般造瘺後經皮腎精手術，但是結局往往是腎臟繼續萎縮喪失功能。

思考：體外碎石技術准入門檻低，從業人員業務水平稂莠不齊，部分醫院為追求經濟利益，擴大治療範圍，造成病人遠期腎功損害和更大的經濟負擔。患者也要多學習，選擇更好的治療方案，不接受違背基本原則的治療。

雖然體外碎石是一種成熟的醫療技術，在尿路結石治療上有著不可磨滅的貢獻和不可替代的地位。但是，上述尿路結石病例，給了我很大的觸動，體外碎石治療遠沒有過去認為的那麼可靠和安全。這些問題，有醫療上客觀條件的限制，有醫生主觀認識的不足，有病患經濟條件的制約及對治療的不理性干擾。還有，就是病患及家屬對疾病基本常識和治療方式的不了解，以至於主動選擇或被動接受了並不是最佳的治療，甚至是錯誤的治療。這就是我現在要做的，也是我們很多有志醫療同行正在做的，通過我們的醫學科普讓不懂醫學的老百姓了解疾病，了解疾病的治療，理性對待醫生的建議，選擇更優的治療方案。

待續：體外衝擊波治療的原理、適應症、禁忌症及併發症

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