ACS抗血小板藥物這樣合理應用！

我國ACS疾病負擔日趨嚴重，ACS發病率和死亡率均呈上升趨勢，但ACS管理卻存在明顯不足，4月22日，在第二十屆全國介入心臟病學論壇的「圍PCI藥物治療」分論壇上，北京大學第一醫院的李建平教授帶來了題為《全程管理，全面保護——ACS抗血小板藥物的合理應用探討》的演講，小編將部分內容整理出來，和大家分享~

講者 | 北京大學第一醫院 李建平

整理 | 醫學界會議報道組 L小編

演講題目 |《全程管理，全面保護——ACS抗血小板藥物的合理應用探討》

來源 | 醫學界心血管頻道

我國ACS疾病負擔日趨嚴重，ACS發病率和死亡率均呈上升趨勢，但ACS管理卻存在明顯不足：院前救治延遲嚴重，院中再灌注比例低且ACS患者聯合用藥不充分；院後ACS二級預防用藥依從性差。

ACS的早期管理

初始評估與風險分層：主要目的是識別高危人群，STEMI及高危NSTEMI直接送至配有導管室的醫院。

早期藥物治療可精確掌握抗血小板藥物、抗凝藥物的信息；高發病危險患者疑似出現ACS後可考慮自行服用雙抗治療。

ACS住院與出院管理

院內管理：

初始管理：氧氣、阿司匹林、硝酸酯、阿片鎮痛劑；

再灌注治療：STEMI患者需早期再灌注治療（PCI+支架或溶栓+補救性PCI）；

輔助藥物治療：抗血小板藥物、抗凝藥物、β受體阻滯劑、ACEI、他汀類；

院內照護：監測心電、血流動力學併發症、開始進行改善長期預後的治療及生命方式調整。

不同類型ACS患者的預防策略相近：

DAPT治療至少1年+其他輔助用藥長期治療；

重視指南推薦藥物治療依從性；

教育患者及家屬堅持健康生活方式、如何應對未來缺血事件。

抗血小板治療貫穿ACS治療全程：

抗血小板治療是改善ACS患者結局的核心，DAPT適用於所有ACS患者。

無論採取哪種治療策略，若能提前注意，在導管室之前就開始抗血小板治療將會為所有ACS患者帶來獲益。

抗血小板治療決策需在ACS管理中的多個時間點進行（如下圖）：

ACS全程管理中優化抗血小板治療仍面臨挑戰

挑戰：抗栓獲益與出血風險平衡：更積極的抗拴治療策略勢必帶來出血風險，因此風險分層和出血預防是決定患者治療策略時考慮的關鍵因素。

院前與急診、院中、和院後優化抗血小板治療都面對著不同的挑戰，都如何解決呢？

院前：如何選擇合適的抗血小板處理方案？

P2Y12抑制劑預處理相關指南推薦

2013ACC/AHA STEMI指南：

STEMI患者應儘早或在直接PCI時使用負荷劑量的P2Y12抑制劑（ⅠB）。

2015中國STEMI指南和2014AHA&ACC NSTE-ACS指南：均無相關推薦。

2015ESC NSTE-ACS指南：

冠脈解剖情況未知的患者不推薦使用普拉格雷（Ⅲ-B）；

對於氯吡格雷/替格瑞洛預處理無法給出支持或反對的建議。

抗血小板預處理的選擇

YES：

延遲治療可能增加血栓事件風險；

早期研究顯示氯吡格雷預處理可改善患者結局。

NO：

潛在出血風險；

缺乏臨床獲益；

患者可能需要進行CABG手術（預處理導致延長住院）。

氯吡格雷預處理最新meta分析，對於進行PCI的ACS患者，氯吡格雷預處理可顯著降低30天全因死亡率與主要不良心血管事件風險，同時不增加大出血事件風險。

預處理問題可能存在的問題探討

NO：

潛在出血風險：ACCOAST：普拉格雷增加大出血。

缺乏臨床獲益：ATLANTIC：替格瑞洛無明顯獲益；Meta分析：氯吡格雷降低ACS患者死亡率和MACE，不增加出血風險。

患者可能需要進行CABG手術：僅不足10%的ACS患者進行CABG,緊急手術＜1%；較早和較晚進行CABG的患者院內死亡或複合缺血事件風險並無差異。

ACS早期管理-抗血小板藥物預處理：

無論是STEMI還是NSTE-ACS，早期使用氯吡格雷預處理均可增加患者獲益，因此氯吡格雷預處理是ACS早期管理的可靠選擇。

院中：如何根據患者特徵選擇合適的抗血小板治療方案？

P2Y12抑制劑的選擇：當前指南推薦（ACC、ESC、CSC）

STEMI:並未推薦優先使用哪一種P2Y12抑制劑；

NSTE-ACS：氯吡格雷與替格瑞洛的推薦均為ⅠB級；

特定人群僅推薦氯吡格雷：溶栓治療的STEMI患者；合并房顫或持續抗凝治療的患者。

根據患者特徵合理選擇P2Y12抑制劑

醫生根據患者個人的臨床特徵選擇合適的P2Y12抑制劑（出血風險、併發症/合并症、治療反應多樣性、經濟條件）。根據現有數據，可對部分人群適合或不適合使用P2Y12抑制劑進行推薦。

出血風險：

研究顯示東亞人群治療窗右移即出血風險更高，缺血風險降低，因此更需要重視抗血小板治療的出血風險。

併發症/合并症對於P2Y12抑制劑選擇的影響：

多數ACS患者伴併發症或合并症，影響總體獲益風險，因此抗拴決策前必須考慮這些因素：

氯吡格雷抵抗（HPR）與抗血小板治療方案的選擇：

強化治療策略改善HPR患者治療結局：

強化策略：氯吡格雷加倍/替格瑞落/普拉格雷；

結果：HPR患者接受強化治療心血管事件風險顯著降低（P

基因多態性影響P2Y12抑制劑的治療效果：

CYP2C19與ABCB1基因多態性與氯吡格雷反應多樣性相關，但替格瑞洛或普拉格雷的療效不受其影響。

對於不存在失能基因型的患者，氯吡格雷與替格瑞洛/普拉格雷的療效並無差異。

根據基因分型選擇治療策略或許是不錯的選擇。

小結：

院中：綜合考慮，合理選用P2Y12抑制劑；

出血風險：東亞人群因出血風險高，或許較適合使用氯吡格雷；

併發症/合并症：合并慢阻肺、高尿酸血症、緩慢性心律失常的患者，因不良反應風險增加，應避免使用替格瑞洛。

治療反應多樣性：氯吡格雷抵抗（HPR）或存在高危基因型的患者，可能更適合強化治療方案

經濟條件：較為廉價的P2Y12抑制劑可降低治療成本，適合經濟條件相對較差的患者。

院後：如何制定/調整治療策略保證長期治療依從性？

ACS患者抗血小板治療依從的重要意義：

患者儘早按照指南推薦的時間持續依從使用醫生處方的抗血小板藥物十分重要，增加指南依從性是進一步降低ACS患者血管事件發生的有效手段。

影響抗血小板治療依從性的因素多種多樣：不同研究確定的P2Y12抑制劑不依從原因各不相同，治療副作用/成本是影響治療依從性的重要原因。

總結：全程管理，全面保護

抗血小板藥物為ACS患者提供全面保護。

院前與急診：P2Y12抑制劑預處理的臨床獲益存在爭議。最新研究顯示，STEMI與NSTE-ACS患者均可從氯吡格雷預處理中獲益。

院中：沒有任何一種P2Y12抑制劑適合所有ACS 患者使用，需根據患者特徵選用合適的藥物。

院後：長期用藥依從性是保證患者獲益的重要因素，需根據患者需求適時調整治療藥物，保證依從性。

專家介紹

李建平教授

主任醫師，教授，北京大學第一醫院心血管病研究所副所長。中華醫學會心血管病學分會青年委員，中國介入心臟病學雜誌編委、中國醫學前沿雜誌編委、中國心血管病學研究雜誌編委、北京市心血管介入質量控制和改進中心專家委員會委員、冠心病介入診療培訓基地培訓教師。

1992年畢業於北京醫科大學，1998年獲得北京大學第一醫院內科學博士學位，1999年至2003年在哈佛大學公衛學院做博士後工作。

醫學界心血管頻道將繼續為大家帶來第二十屆全國介入心臟病學論壇的相關報道，敬請期待！

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