歐洲共識：降膽固醇是硬道理，與用啥葯無關！

歐洲動脈粥樣硬化學會（EAS）剛剛頒布了「低密度脂蛋白致動脈粥樣硬化性心血管病專家共識」【原文參見：EuropeanHeartJournal(2017)0,1–14doi:10.1093/eurheartj/ehx144】。該共識通過對現有遺傳學研究、前瞻性流行病學隊列研究、孟德爾隨機化研究以及降膽固醇治療隨機化臨床研究的總結分析，得出結論認為：血漿LDL-C水平與ASCVD風險呈對數線性關係，降低LDL-C水平可以顯著降低心血管事件風險。降LDL-C的臨床獲益取決於LDL-C降低的幅度，與所用藥物無關。換言之，無論應用他汀或非他汀類藥物，只要能夠安全且顯著的降低LDL-C水平，即可產生相同幅度的臨床獲益。這一專家共識中以下10個要點值得關註：

1

對涉及約170000例患者的26項他汀治療試驗進行薈萃分析顯示，LDL-C每降低1mmol/L，5年內主要不良心血管事件發生率降低22%。

2

血管內超聲研究表明，應用他汀將LDL-C降至1.8mmol/L，可阻止冠狀動脈粥樣斑塊的增長。

3

應用非他汀類藥物降低LDL-C水平同樣能夠降低心血管事件發生率。

4

IMPROVE-IT研究與SHARP研究顯示，與單用他汀相比，聯合應用依折麥布和他汀所產生的心血管獲益幅度相同，亦即在LDL-C降幅相同的情況下，聯合應用他汀和依折麥布或單用他汀具有等效性。

5

對FOURIER研究數據分析顯示，應用PCSK-9抑制劑降低1mmol/L的LDL-C所產生的心血管獲益幅度與他汀相同。在LDL-C降幅相同的情況下，PCSK-9抑制劑或他汀降低心血管事件的療效具有生物學等效性。

6

對應用膽酸隔置劑或迴腸旁路手術所完成的臨床研究進行分析可見，LDL-C每降低1mmol/L所產生的心血管獲益幅度與他汀或他汀聯合依折麥布相似。

7

新近一項涉及49項臨床研究、312175例患者的薈萃分析表明，9種不同的降膽固醇治療措施均符合以下規律：LDL-C每降低1mmol/L，血管事件減少20-25%。表明在預防心血管事件方面，降低膽固醇水平是硬道理，與所用的治療措施無關。

8

ASCVD風險與LDL-C暴露時間之間具有累積效應，LDL-C增高的時間越長，發生不良心血管事件的風險越大，因此對於LDL-C增高的患者治療越早，心血管獲益就越大。

9

綜合分析孟德爾隨機化研究和隨機化臨床試驗可見，LDL-C每降低1mmol/L，第1年內ASCVD事件降低約10%，2年後ASCVD事件降低約16%，3年後降低約20%，此後治療每延長1年，ASCVD事件風險進一步降低1.5%。治療5年後ASCVD風險降低20-25%，治療40年後ASCVD風險預計降低50-55%。

10

降低LDL-C所產生的心血管獲益取決於患者基線LDL-C水平、治療後LDL-C絕對降幅以及治療持續時間。亦即LDL-C降低幅度越大、心血管獲益越大，降LDL-C治療持續時間越長、心血管獲益越大。無論他汀或非他汀類藥物，均符合此規律。

解析

越來越多的研究證實，LDL-C增高是ASCVD的獨立危險因素，降低血漿LDL-C水平是防治ASCVD的重要手段。無論應用他汀或非他汀類治療措施，在LDL-C降低幅度相同的情況下，所產生的心血管獲益幅度也相同。他汀類藥物獲益的主要機制是降低膽固醇水平，與其多效性或降膽固醇之外的作用無明顯關係。一些研究顯示，與常規劑量他汀相比，大劑量他汀獲益更為顯著，這是因為大劑量他汀所產生的LDL-C降幅更大，與其多效性無關。聯合應用他汀和非他汀類藥物可以有效規避大劑量他汀潛在的不良反應風險，且可更為顯著的降低LDL-C水平，併產生更大幅度的心血管獲益。雖然他汀類藥物仍然是血脂異常和ASCVD防治的基石，但過分強調大劑量高強度他汀的臨床地位有悖科學精神。以常規劑量他汀為基礎、必要時聯合應用非他汀類降膽固醇藥物，應該作為今後的主要治療手段。EAS專家共識對於明確LDL-C與ASCVD之間的因果關係以及降LDL-C獲益的根本機制，對於消除爭議、統一認識，對於回歸他汀降膽固醇作用的本質均具有重要意義。

郭藝芳，中國醫師協會心血管內科醫師分會常委（兼高血壓工作委員會副主委）、中國醫師協會高血壓專業委員會常委、中華醫學會老年醫學分會委員、中國老年醫學學會高血壓分會副會長、河北省醫學會老年醫學分會主委、河北省醫師協會高血壓分會主委。《中華內科雜誌》、《中華老年醫學雜誌》、《中華心血管病雜誌》、《中華全科醫師雜誌》編委，《中華高血壓雜誌》與《中國心血管雜誌》常務編委。

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