新媒：廢除「奧巴馬醫保」失敗將加速美預算危機到來

參考消息網4月4日報道新加坡《聯合早報》網站3月30日刊發作者於時語的文章《特朗普的「奧巴馬醫改」噩夢雜談》稱，美國現有醫療體制和人口趨勢下，「奧巴馬醫保」之外的老人醫保和窮人醫保遲早會吃掉除了軍費外的所有聯邦政府預算。特朗普廢除奧巴馬醫改計劃失敗，又不肯削減老人醫保，還要增加軍費，只會加快政府預算危機的到來。

於時語稱，奧巴馬七年前的醫療改革以來，「廢除奧巴馬醫保」一直是美國共和黨最重要的政治口號。特朗普出人意料入主白宮之後，共和黨全面掌握了美國行政和國會兩院立法大權，「廢除奧巴馬醫保」更加緊鑼密鼓。但是特朗普和共和黨領袖提出的替代計劃卻一改再改，最後仍然面臨眾議院否決而被迫撤回，成為新總統的重大失敗。

特朗普和共和黨都發現，美國的醫療保險體制實在是個馬蜂窩和燙手的山芋，任何醫改都有巨大政治風險。因為多年來的政治鼓噪，共和黨無法自食其言，「廢除奧巴馬醫保」箭在弦上。可是完全取消奧巴馬醫保，會使數千萬人失去醫保，其中多數是下層白人，包括了大批特朗普的草根。

特朗普因此不得不保留奧巴馬醫保的關鍵內容，使得共和黨的「改革」成為奧巴馬醫保的廉價版，甚至被挖苦為「奧巴馬醫保2.0版」。這引起眾議院最保守的共和黨「自由黨團」激烈反對，再加上所有民主黨議員，特朗普就任後推動的第一項重要改革議案，因此成為一場慘重的政治災難。

關於醫保對美國普通民眾的重要性，於時語列舉身邊朋友一個新近實例稱：一位過60歲不久的朋友新舊年之交去佛羅里達州度假，陰差陽錯逃過了勞德代爾堡機場槍殺案，卻在海灘附近不慎摔了一跤。友人原有骨質疏鬆，摔跤後又有點頭暈。聯繫保險公司後去了最近的醫院，在急診室連等候帶檢查待了大約四個小時，驗了X光、心電圖、血檢和腦部掃描。幾周後醫院寄來的賬單總額超過了1.6萬美元（約合11萬人民幣）！

於時語稱，在西方世界中，美國是唯一把醫療事業按照市場經濟運作的國家，醫療開支佔國內生產總值（GDP）的17%，遠超所有發達國家。可是按照各種指標，美國人平均健康水平卻低於大多數發達國家。中國古話「病急亂投醫」，充分說明醫療尤其是重大疾病的治療，實在沒有「價格彈性」和替代品。

在市場原則和商業利潤推動下，連保守的《經濟學人》周刊也承認醫療費用高漲勢在必然。所以從上世紀起，其他所有發達國家都以某種形式的全民醫保和政府統一支付（single payer），來控制醫療費用的無節制上漲。只有美國因為各種歷史的偶然，以及堅信「市場競爭優於政府管理」，仍對大部分人口保持了商業性的醫療體制。

「奧巴馬醫保」是在美國現有體制下實現最大限度的醫保覆蓋，其最大缺陷或特點，就是沒有建立政府統一支付制度，而只能依靠對保險公司的管制和所得稅條款強迫個人投保，所以需要聯邦政府大批額外開支予以支持。但是也確實使得缺乏醫保美國人口比例從16%降低到8.8%。在商業性醫療體系下，不少人預測不斷高漲的費用遲早會拖垮「奧巴馬醫保」。特朗普的「奧巴馬醫保2.0版」雖然能減少聯邦政府的相應開支，但是如國會預算局估算，最終會有2400萬人因此喪失醫保。

於時語稱，推翻奧巴馬醫改計劃失敗，反映了特朗普與傳統共和黨的深刻分歧。特朗普所代表的白人民粹主義，帶有很大的中下層經濟利益訴求。《福布斯》雜誌新近刊登一篇共和黨活動分子的評論，尖銳指出其中一個重要部分，便是維持美國現有稅務體制下的「白人群體社會主義」（White socialism），包括「老人醫保（白人仍然是獲益者多數）」，以及私人和公司醫保開支免稅等等。

所以，特朗普的競選和施政綱領一直強調，要保證老人醫保不受任何削減。換言之，特朗普所代表的白人民粹利益，要堅決維持美國「大政府」對中下層白人群體有利的成分，因此導致特朗普政府與堅持「小政府主義」的眾院「自由黨團」的對立。

更有甚者，特朗普「振興美國」的一項要務，便是大幅度增加軍費開支。早在2011年，本文作者在《聯合早報》上發表評論《要醫藥還是要大炮？》，指出在美國現有醫療體制和人口趨勢下，「奧巴馬醫保」之外的兩項醫保計劃——老人醫保和窮人醫保，遲早會吃掉除了軍費之外所有聯邦政府預算。特朗普廢除奧巴馬醫改計劃失敗，又不肯削減老人醫保，還要增加軍費，只會加快這一預算危機的到來。

於時語稱，「奧巴馬醫保」固然持續，特朗普和共和黨控制的國會兩院以行政和立法措施加以侵蝕，可能加速這一醫保的「崩陷」，而使得大批民眾包括下層白人失去醫保覆蓋。由於共和黨掌控了從白宮、議會到最高法院的所有權力，很難把這一結局全部怪罪到民主黨和前總統奧巴馬頭上，這也加深了特朗普醫改噩夢的政治後果。

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