一根魚刺引發的病例，竟能發一篇 SCI

編者按：

這是一篇發表在International journal of clinical and experiment雜誌上的病例報道，作者為吳應盛、陳必成、李建輝、賈俊君、張珉、鄭樹森。

感謝站友賈俊君將此病例分享給大家。

消化道異物是一種較常見的臨床事件，通常情況下，絕大多數異物能順利通過消化道，只有不到 1% 的異物會在胃腸道內引起臨床癥狀[1]。

大多數報道為異物粗大、不易消化而引起胃腸道梗阻，或者異物尖銳刺破氣管、食管和胃腸道粘膜引起出血、穿孔等[2]。而因異物穿破十二指腸腸壁，引起肝膿腫則實屬罕見。

一般早期的消化道異物均可通過內鏡下取出[3]，但如果患者就診不及時，延誤最佳治療時機，則有可能需要微創甚至開放手術將其取出[4]。

本病例由異物魚刺穿破十二指腸，刺入肝臟，形成竇道，繼發細菌感染引起肝膿腫，並通過手術治療，最終治癒，實為罕見，特報道如下。

臨床資料

患者，男性，37 歲。因上腹部疼痛 1 月余入院。

簡要病史：

患者1 月前因大量飲酒及飽食後，感上腹部疼痛不適，自以為胃病，一直未重視，未診治。6 天前無明顯誘因下出現腹痛，高熱，體溫最高達 40.0°C。遂於外院就診，外院腹部體格檢查示：右上腹部壓痛，無明顯反跳痛，未及明顯包塊。外院胃鏡檢查提示：淺表性胃炎伴糜爛。經對症消炎、護肝等處理後癥狀好轉，未行進一步治療。出院 1 個月後，患者再次因上腹部疼痛不適來院就診。

體格檢查：

可見上腹部壓痛及肝區叩痛明顯。

輔助檢查：

血常規：WBC 14.1 ×10^9 /L，N% 83.6%；

肝功能：ALT 182 U/L，AST 72 U/L，TBIL 25 μmol/L，ALP 107 U/L；

肝膽脾胰 B 超提示：肝膿腫。

腹部增強 CT 提示（圖 1）：胃竇近十二指腸球部外側壁長條狀高密度影，考慮異物並穿破胃壁、肝臟膿腫。

圖 1. 術前 CT 圖像：A-F

可清楚顯示平掃期右肝前葉有一類圓形低密度區，

病灶內密度均勻，

增強後顯示為類圓形低密度區伴環狀強化，

十二指腸與肝臟之間長條狀高密度影。

超聲胃鏡提示：十二指腸球壁外異物殘留考慮。

治療經過

完善相關術前準備，腹腔鏡下探查，發現十二指腸與膽囊旁肝臟緊密相連，腔鏡下分離困難，異物位置不能確定。

後改開放手術，將十二指腸與肝臟完整分離開，證實為魚刺穿破十二指腸進入肝臟，形成竇道，引起肝膿腫，給予將魚刺完整取出。

圖 2. 十二指腸與膽囊旁肝臟緊密相連，

其間竇道形成。

圖 3. 長條形魚刺長約 4.5 cm

術後給予抗生素消炎及護肝等對症治療，患者恢復順利出院。

術後 3 個月隨訪患者恢復良好。

討論分析

消化道異物引起胃腸道癥狀較為少見，80%～90% 的異物能在 1 周之內順利通過胃腸道[5]。

由消化道異物穿破十二指腸腸壁，進入肝臟，引起肝膿腫則為其罕見的嚴重併發症之一，臨床上鮮有報道[6,7]。

細菌性肝膿腫是由於細菌經各種途徑進入肝臟，肝實質發生炎性反應和壞死。繼而出現相關併發症，如肝功能衰竭，感染性休克，死亡等[8]。

本例患者因酒後誤食魚刺，未及時發現，通過胃腸的蠕動，魚刺直接從十二指腸穿破腸壁並進入肝臟，形成竇道，細菌直接並且持續進入肝臟，引起肝膿腫。

根據本例經驗及相關文獻報道[9，10]，相比較與腹部 X 片及 B 超，增強 CT 是一個更好的檢查方法，不但可以明確診斷，並且可以標記異物的位置，與周圍臟器、血管等關係，對下一步治療方案的選擇有一定指導意義。同時，消化道內鏡也是一項必不可少的檢查。

對於異物的治療，在疾病的不同時期採用不同的治療方法：

當疾病處於早期時，異物未完全穿破出胃腸壁，可以嘗試通過胃十二指腸鏡治療，將異物取出，並通過胃腸減壓及抗生素消炎補液等保守治療，將疾病治癒[9，11]；

異物穿破胃壁引起肝膿腫，則需採取手術治療包括腹腔鏡和開放手術。

腹腔鏡手術為微創手術，具有手術風險小、創傷小、術後恢復快、住院時間短、併發症少及更好的美容效果等優點。

開放手術雖然創傷大，但定位準確、效果確切，同時避免了膽囊及十二指腸等周圍臟器的損傷。

本例患者異物引起肝膿腫明確，考慮病程時間相對較短，異物周圍炎症粘連尚能比較容易分離，希望可以通過腹腔鏡下將異物取出[6，12，13，14]。

但由於十二指腸與肝臟粘連緻密、竇道形成，腔鏡下分離粘連失敗，最終通過開放手術將魚刺取出[15，16]。

當異物取出後，肝膿腫經敏感抗生素使用一般均可治癒，嚴重者可行經皮穿刺引流，或者在術中同時進行切排引流以及肝臟部分切除等治療[13]。

綜上所述，消化道異物引起併發症，應通過對患者病史資料、影像學檢查、疾病演變過程及全身狀況等進行綜合分析評估，根據先胃十二指腸鏡，再微創腔鏡手術，最後開放手術的治療原則，制訂合理的治療方案。臨床醫生應提高對本類疾病的認識，早期發現、早期治療，預後好、併發症少。

本文作者：吳應盛 鄭樹森，浙江大學醫學院附屬第一醫院肝膽胰外科。

感謝賈俊君提供此文。

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責任編輯：shamouer

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