嘔吐腹痛，原因竟然是……

不典型病例，是非常容易引起誤診的，需要提高警惕！

作者|廣州市婦女兒童醫療中心 兒科蠟筆小新

來源|醫學界兒科頻道

以嘔吐、腹痛為主訴就診的病例，你會首先考慮什麼病？先來看一例誤診病例：

一、嘔吐腹痛：急性胃腸炎？急腹症？

病例簡介

患兒，女，7歲，因「嘔吐、腹痛2天」入院，患兒2天前無明顯誘因下出現嘔吐，3-5次/天，為胃內容物，量中，無血絲及咖啡渣樣物，伴腹痛，為陣發性隱痛，先為臍周痛，後轉右下腹，伴有氣促，體溫37.3℃，當地醫院以「急性胃腸炎」，查白細胞增高明顯，予抗感染、補液、抑酸及解痙等治療，嘔吐緩解，但腹痛加劇，來某三甲醫院急診就診。

查體：T37.4℃，P126 次/分，R32次/分，BP 100/78 mmHg，體重20kg，神志清，精神疲倦，急性病面容，明顯脫水貌，眼窩凹陷，口唇櫻紅而乾燥，咽充血，扁桃體不大，頸軟無抵抗，呼吸稍促，32次/分，三凹征（-），雙肺呼吸音粗，未聞及雜音，心率126次/分，律齊，有力，無雜音，腹平，腹肌緊張，全腹部壓痛，反跳痛（-/+），未及包塊，移動性濁音（-），腸鳴音正常。神經系統查體陰性，CRT 2S。

結合病史及外院診治情況，入院首先考慮腹部感染性疾病，予低流量吸氧、抗感染、補液及止痙等觀察性治療。

急查腹部平片示腸郁張，腹部B超提示闌尾未見異常，EEG（-），血脂肪酶、澱粉酶、心肌酶、肝腎功能正常，凝血功能無異常，血常規白細胞明顯增高，中性粒細胞增高為主，CRP（-）。

入院2小時左右，患兒病情加重，持續給氧下呼吸困難沒有改善，呼吸表淺急促，達到40次/分，腹痛也未緩解，出現神志模糊，雙眼凝視，呼之不應，緊急轉入ICU救治。

二、原因令人大跌眼鏡

以嘔吐、腹痛為由就診，並有可疑的轉移性腹痛，有明顯脫水徵象，伴有中性粒細胞增高為主白細胞增高，臨床「理所當然」考慮為急性胃腸炎或外科急腹症。

然而，予抗感染、補液及止痙等治療，疾病沒有緩解，反而加重，為什麼呢？是否漏掉了什麼重要的信息？

急查血氣電解質示：pH 7.15，BEB -24.1mmol/L，HCO3- 7mmol/L，K 4.3mmol/L，Na 131.6mmol/L，Glu 30.5mmol/L。

診斷考慮：糖尿病酮症酸中毒。

予擴容、補液及小劑量胰島素治療後病情逐漸好轉。後續完善相關檢查提示胰島素及C肽分泌不足，尿糖及酮體陽性，糖化血紅蛋白明顯增高，診斷考慮為：1型糖尿病並酮症酸中毒。

三、不典型病例極易誤診

嘔吐、腹痛是兒科臨床中常見的就診主訴，嘔吐伴腹痛，臨床上常規會首先排除內科感染性疾病及外科急腹症。而以嘔吐、腹痛、脫水及酸中毒的糖尿病DKA患者，極易誤診！血氣中血糖增高是引起臨床醫生考慮到糖尿病DKA的關鍵。

但有兩點值得提醒：

其一，患兒經常急診就診，抽血前可能已經補液，這時候血氣中血糖高有時會被醫生認為理所當然，這種情況建議要即刻做一個末梢血複查血糖；

其二，多飲多尿明顯，且嘔吐或腹瀉嚴重的患兒，血氣中血糖可能正常！中華醫學會2009年兒童DKA指南指出「兒童偶爾可見血糖正常範圍的DKA」，這時候極易誤診！

所以，臨床上遇到有嘔吐、腹痛、脫水及酸中毒的患者，要考慮到糖尿病DKA的可能，要追問病史，詢問「三多一少」等典型的臨床表現，及時做血氣、尿常規及胰島素等相關檢查。

病例中的患兒，追問病史，多飲、多尿、多食及消瘦病史已經近一個月，然而「三多一少」癥狀常常不是家屬的主要就診原因，加上急診快節奏的看病模式很難做到詳細追問病史，這種情況下極易誤診。

誤診的原因是什麼呢？

首先，首診的醫生詢問病史不夠詳細，漏掉了典型的「三多一少」的病史；

其次，首診醫生查了血氣，血糖增高明顯並沒有引起足夠重視，可能是漏掉或想當然認為受到補液的影響，而再次接診的醫生沿用了前面醫生的思維，犯了幾乎同樣的錯誤；

第三，對兒童急性腹痛的病因，思維不夠開闊，對糖尿病酮症酸中毒早期表現為消化道癥狀的這一特點警惕性不夠。

最後，中國醫療資源緊張，急診需要快速臨床處理，對臨床醫生提出了很大的挑戰，很難做到面面俱到。

四、開拓思路，對常見的急症要有足夠的警惕

根據上述臨床資料，患兒有典型「三多一少」的糖尿病臨床表現，呼吸急促、口唇櫻紅、脫水等酮症酸中毒等表現，並有突出的不典型臨床表現：伴有白細胞增高的嘔吐、腹痛等疑似急腹症臨床表現。生化方面，患兒血糖＞11.1mmol/L，靜脈血pH＜7.3，血HCO3- ＜15mmol/L。根據患兒臨床表現及生化，診斷兒童糖尿病酮症酸中毒明確。

兒童糖尿病酮症酸中毒（DKA）是兒科急症，發病急、病情重、死亡率高，如不能及時有效處理，甚至可危及生命。不管在基層醫院還是大醫院，DKA都是醫生需要能迅速識別而有效處置的急症之一。

嘔吐、腹痛是常見就診原因，但以嘔吐、腹痛就診的糖尿病DKA患兒很少，而腹痛就診的患者容易誤診為外科急腹症或內科感染性疾病。這提醒我們，臨床上遇到有嘔吐、腹痛、脫水的病人，要發散思維，注意血糖、血氣及病史，不要漏診誤診糖尿病DKA，否則可能導致延誤診斷和錯誤的治療。

五、明確機制，避免延誤

國內外文獻報道，以腹痛為首發癥狀的糖尿病酮症酸中毒約佔全部酮症酸中毒患者的5%，且以青少年為主，無明顯的性別差異。糖尿病DKA患兒腹痛的原因的機制目前不是很清楚，目前認為可能與以下因素有關：

(1)電解質紊亂導致胃腸道平滑肌運動障礙；

(2)酸中毒時，細胞內鉀離子向細胞外轉移，細胞內缺鉀可致急性胃擴張和麻痹性腸梗阻；

(3)血容量不足、組織缺氧產生的毒性產物刺激腹膜；同時，血容量不足可引起消化系統微循環低灌注，損傷胰腺；

(4)酮體從消化道排出，刺激胃黏膜，引起胃腸功能紊亂，甚至潰瘍而出現腹痛；

(5)糖尿病患者合并有胃腸自主神經功能紊亂，胃腸動力失調，Oddi 括約肌收縮、膽囊及膽管內壓力增高出現腹痛；

(6)酸性代謝產物刺激腹腔神經叢引起腹肌緊張，形成假性腹膜炎；

(7)氫離子濃度增高，刺激胃腸神經末梢或者破壞胃腸道黏膜引起炎症導致腹痛；

(8)酸中毒的毒性產物刺激腹膜，導致腹膜脫水，腹腔內臟微循環障礙，微血管栓塞引起腹痛。

兒童糖尿病酮症酸中毒以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂及代謝性酸中毒為特徵的一組症候群，是兒童糖尿病最常見的死亡原因之一。那麼，兒童糖尿病DKA應該如何識別？處理的要點如何？如何識別重症的DKA患兒？什麼情況下應該予糾酸？請關註明天的，《一文讀懂兒童糖尿病酮症酸中毒的診治》。

參考文獻：

[1]中華醫學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組, <, 中華兒科雜誌>, 等. 兒童糖尿病酮症酸中毒診療指南(2009年版)[J].中華兒科雜誌,2009,47(6):421-425.

[2]田瑞偉, 張麗華. 以腹痛為首發癥狀的兒童糖尿病酮症酸中毒誤診1例[J].中國社區醫師,2016,32(7):177-178. DOI: 10.3969/j.issn.1007-614x.2016.7.114.

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