輸精管結紮術增加前列腺癌，有爭議！

究竟輸精管結紮術到底會不會增加前列腺癌？

作者丨李萬禎

來源丨醫學界腫瘤頻道

前列腺癌是老年男性常見的惡性腫瘤之一，在歐美國家中最為常見，近年來中國的發病率呈快速增長的趨勢，其病因可能與遺傳，高脂肪飲食，低攝入維生素E、硒，高攝入胡蘿蔔素有關。

輸精管結紮術具有安全、快捷 、方便、有效的優點，是男性常用的永久性避孕絕育術。早在十幾年前就有文獻報道輸精管結紮術增加前列腺癌患病，然而，近年來也不少研究推翻了此觀點。

因此，究竟輸精管結紮術到底會不會增加前列腺癌？目前醫學界依然爭論不休！我們先分別看看以下的幾大研究結果。

輸精管結紮術增加前列腺癌發病

1.2002年《Nature》前列腺疾病專欄刊登一項關於輸精管結紮術與前列腺癌風險的meta分析，應用COX比例風險回歸分析得：與無輸精管結紮術組相比，有輸精管結紮術組的前列腺癌的總體發病風險增加，RR=1.37（95%CI:1.15-1.62）；自結紮術10年後前列腺癌發生風險：RR=1.07（1.07-1.11），30年後的發生風險明顯升高，RR=1.23（1.11-1.37）。

此研究提示輸精管結紮術會增加前列腺癌發病風險，遠期風險更加明顯。

2.2005年《Cancer Causes & Control》刊登一項輸精管結紮術與前列腺癌風險的回顧性研究，納入從1996年至2004年，大於35歲，3373名的華盛頓馬里蘭公民，無輸精管史結紮史的有2455名，有輸精管結紮術史有918名，其中有78名患者有前列腺癌。

統計結果顯示，有輸精管結紮術組前列腺癌發生風險增加，HR=2.03（1.24-3.32）；比較腫瘤病理分級，有輸精管結紮術組低級別前列腺癌風險大大增加，HR=2.87，而有輸精管結紮術史組高級別的前列腺癌發生風險卻沒有增加，HR=0.99；另外，與年輕時行結紮術相比，超過40歲行結紮術的前列腺癌發生風險大大增加，HR=2.63（CI:1.4-4.94）。

此研究表明輸精管結紮術會明顯增加前列腺癌發病風險，其中對低級別腫瘤影響更大，40歲以後行手術者的前列腺癌發生風險更高。

3.2014年《JCO》發布了一項關輸精管結紮術與前列腺癌風險的隨訪研究，納入了從1986年-2010年，介於40-75歲，共19405名美國男性，隨訪24年共有6023名患前列腺癌，總體研究對象中有12321（25%）名有輸精管結紮術史。

統計結果示，與無結紮術組比，有結紮術組的前列腺癌發生風險增加，RR=1.10（1.04-1.17）；高級別腫瘤（Gleason評分8-10分）及嚴重病情腫瘤（轉移、死亡）的發生風險分別為RR=1.22（1.03-1.45） 和RR=1.19（1.00-1.43）；而低級別、局限期腫瘤發生風險未見升高。

此研究表明輸精管結紮術適當增加前列腺癌發病風險，對高級別腫瘤和腫瘤轉移及嚴重預後的風險增加明顯。

從以上3個研究均可得出，輸精管結紮術可一定程度上增加前列腺癌發生的風險。當然還有不少研究也得到類似的結果。

輸精管結紮術不增加前列腺癌發病

1.2017年4月《JCO》刊登一項輸精管結紮術和前列腺癌發生風險的前瞻性的歐洲研究（EPIC），共納入了84753名（有結紮術史n=12712，無結紮術史n=72041），來自丹麥、德國、希臘、義大利、荷蘭、西班牙、瑞典和英國的，在1992年-2000年入組的，年齡介於35-79歲，平均隨訪15.4年，共有4377例患前列腺癌，其中641例有結紮術史。

統計結果顯示：與無結紮術組比，有結紮術組的前列腺癌發生風險並無增加，HR=1.05，（0.96-1.15）；高級別腫瘤（Gleason評分≥8分）發生和前列腺癌死亡率風險無增加，分別為HR=0.83（0.64-1.07）和HR=0.88（0.68-1.12）；低級別腫瘤發生風險卻增加，HR=1.14,（1.01-1.29），P<0.05；與無結紮術史比，≥38歲和﹤38歲行手術的腫瘤發生風險分別HR=0.99（0.89-1.09）和HR=1.18（1.03-1.35）；手術後≥25年和﹤25年腫瘤發生風險分別HR=0.1.06（0.95-1.19）和HR=1.07（0.94-1.22）；有結紮術史，早期和晚期腫瘤發生風險分別HR=1.07（0.94-1.22）和HR=1.03（0.82-1.30）。

此項研究表明了輸精管結紮術並不增加前列腺癌發生、死亡率風險，與分期、腫瘤分級、結紮術年齡及手術後的時間間隔均無統計意義。

至於低級別腫瘤發生風險有增加意義，研究者認為曾行輸精管手術的人，檢查PSA的意識和次數比無結紮術組增加，因此篩查出低級別前列腺癌的的比例升高，造成結果假陽性。

2.2016年《BMJ》刊登一項關於輸精管結紮術與前列腺癌發生風險的18年的隊列研究，納入從1994年至2012年，介於20-65歲的，326607名加拿大人，有結紮術組和無結紮術組按1：1匹配，平均隨訪10.9年，共有3462名患前列腺癌，其中有結紮史組有1843名（53.2%）。

統計結果示：與無結紮術比，有結紮術組的前列腺癌發生風險無增加，調整後HR=1.02（0.95-1.09）；高級別腫瘤、進展性腫瘤及死亡率的發生風險均無增高，風險比分別為HR=1.05（0.67-1.66），HR=1.04（0.81-1.34），HR=1.06（0.6-1.85）。

此研究表明輸精管結紮術並不增加前列腺癌發生風險，也不影響腫瘤的分級、嚴重程度及死亡率。

3.2016年《JCO》刊登一項關於輸精管結紮術與前列腺癌發生風險、死亡率的美國研究。在CPS-II隊列中，納入從1982年至2012年，共363726名美國人（有結紮手術史n=42.015），有結紮術組中有641例死於前列腺癌，無結紮術組則為6810例。

統計結果示：相比無結紮術組，有結紮術組的前列腺癌的死亡率的風險並無增加，HR=1.01（0.93-1.10）。在CPS-II Nutrition隊列中，納入了從1992年至2011年，共66542名美國人（有結紮術組n=10589），有結紮術組患前列腺癌有1546例，無結紮術組為7587例。

統計結果示：與無結紮術組比，有結紮術組的前列腺發生風險無增加，HR=1.02（0.55-1.08）；高級別腫瘤（Gleason評分≥8分）的發生風險無增加，HR=0.91（0.78-1.07）。此兩個隊列研究表明了輸精管結紮術並不增加前列腺癌發生及死亡率風險。

4.2015年《中華男科雜誌》也刊登一項中國人群輸精管結紮術與前列腺癌發病風險：Meta 分析。納入前列腺癌病例1202例，對照4496例，採用隨機效應模型合并分析後的結果並未發現中國人群輸精管結紮術增加前列腺癌發病，（OR= 1.05（0. 62 -1. 79）。

從以上近期的4個研究均表明輸精管結紮術並不增加前列腺癌發生的風險，尤其是歐洲前瞻性的研究更具有說服力。

我們應該如何權衡現有證據？

至於輸精管結紮術與前列腺癌患病關係，目前缺乏確切的生物學機制。

有些研究認為輸精管結紮術後的生理變化可能解釋其與前列腺癌的關係，如免疫改變（抗精子抗體）、內分泌改變（循環雄激素水平改變）、局部生長因子生成（表皮生長因子）等，但尚未得到基礎研究及臨床研究的證實。

此外，國內外學者亦比較輸精管結紮組與非結紮組之間的 PSA、游離 PSA 和游離 PSA 百分比，發現差異無統計學意義。

面對上述矛盾的研究結果，哈佛大學公共衛生學院Claire H等學者2017年4月20也在《JCO》上發表了評論，認為現在的證據應充分考慮臨床研究中的系統誤差，包括選擇性偏倚、測量偏倚、混雜偏倚，Meta分析要考慮發表偏倚，還應該關注其他相關的影響因素。

因此，鑒於利弊考慮，現有的證據暫不能推翻輸精管結紮術的臨床意義，但是，既然有證據表明輸精管結紮術可能增加前列腺癌的發病風險，我們亦不能忽視此意義，應設置更嚴謹的研究，得到可靠的結論。

前列腺癌是老年男性常見的惡性腫瘤，有報道稱將來或成為中國第一大腫瘤疾病。輸精管結紮術到底會不會增加前列腺癌患病風險，仍需進一步驗證。

目前我們能做到的是，加強腫瘤篩查，及早治療，減少轉移及死亡率，如PSA篩查，可降低20%前列腺癌的死亡率。

參考文獻：

1. BK Smith，et al.Vasectomy and Prostate Cancer Risk in the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition （EPIC）。[J].JCO,2017,APRIL 20, 35（12）：1272；

2. Jacobs EJ, Anderson RL, Stevens VL, et al: Vasectomy and prostate cancer incidence and mortality in a large US cohort. J Clin Oncol 34:3880-3885, 2016；

3. Nayan M, Hamilton RJ, Macdonald EM, et al: Vasectomy and risk of prostate cancer: Population based matched cohort study. BMJ 355:i5546, 2016；

4. Dennis LK, Dawson DV, Resnick MI: Vasectomy and the risk of prostate cancer: A meta-analysis examining vasectomy status, age at vasectomy, and time since vasectomy. Prostate Cancer Prostatic Dis 5:193-203, 2002；

5. Rohrmann S, Paltoo DN, Platz EA, et al: Association of vasectomy and prostate cancer among men in a Maryland cohort. Cancer Causes Control 16:1189-1194, 2005；

6. Siddiqui MM, Wilson KM, Epstein MM, et al: Vasectomy and risk of aggressive prostate cancer:A 24-year follow-up study.JCO，32:3033-3038,2014；

7. Schrder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al: Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 360:1320-1328, 2009；

8. 連文清，羅飛，陳鵬亮，王沈凡，周柏偉等。中國人群輸精管結紮術不增加前列腺癌發病風險：Meta分析[J].中華男科學雜誌， 2015, 21（8）：742-746。

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）