臂叢神經損傷康復治療

全球醫學治療難題之一就是臂叢神經損傷，隨著醫學的發展和各國醫生不斷堅持不懈努力臨床治療的技術得到了提高。提高了修復神經的功能，為臂叢神經損傷的患者的康復帶來了希望。特別是在手術方式上有了進一步的突破和進展。但是由於術後患者沒有規範化的康復治療，沒有達到預期的整理效果。雖然現階段有些康復治療的手段，但其療效不夠好，因為臂叢神經損傷後每次康復的方法和部位不一，通常需要進行多期手術。

最嚴重的損傷是臂叢神經損傷，會導致患者上肢運動功能感覺的部分喪失或完全喪失。影響了日常的日常生活與工作。隨著近年來顯微外科技術的發展，在治療臂叢神經中，手術方面的治療有了極大的進展，給患者提供了良好的恢復肢體功能的條件，但是對於康復治療，患者沒有進行規範化的康復治療。

概念

臂叢指的是 C5 ～ C8 和 T1 前支大部分，各神經經過椎間孔後分為上、中、下三干。每干又組成三個束。臂叢分支組成上肢神經即腋神經、橈神經、肌皮神經、正中神經、尺神經和臂內側神經等。臂叢神經損傷常由於壓迫、牽拉等原因造成。

由於臂叢神經損傷的造成原因、程度不同，應採取不同的治療措施，這樣才能達到最優的治療效果，使患者的肢體功能最大程度上恢復。

康複評定

包括徒手肌力測定法和儀器測定法兩種。其中，通常運用的是徒手肌力測評法，它又分為握力測試、捏力測試和四肢肌力測試三個步驟。徒手肌力測定法靠的是認為主觀上的判別，無法精確的測量角度來衡量肌肉的力量等級。在對拇指徒手側定時，只能根據目測來判定拇指是否能進行由中立位運動到伸展位的正常關節活動。同樣的，也可根據目測來判拇指由屈曲到伸展的運動範圍，由於這個時候的運動角度更大，使目測更為準確。

四肢及力測試通常使用的是牽引繩與滑輪裝置牽拉固定的測力計，他可以用來評定四肢各肌群的肌肉功能。這些四肢肌肉群主要包括腕關節、肘關節、膝關節、踝關節的屈伸肌群及肩關節的外展肌群等。

康復治療

1緩解慢性疼痛

臂叢神經撕脫傷後可即刻或遲發性地導致疼痛，表現為壓榨性、擠壓性以及燒灼樣絞痛，自發性疼痛、觸誘發痛及痛覺過敏同時存在，是一種慢性頑固性神經病理性疼痛。 現代醫學運用藥物、康復、手術等方法治療疼痛也取得了一定的療效，臨床實驗明確指出止痛劑對心血管系統、中樞神經系統具有毒性，對消化道、肝臟、腎臟等器官、組織造成損害。

（1）手術治療

通過胸腔鏡或腹腔鏡行交感神經切除術，侵入性創傷小，同時保持了手術治療的持久性和穩定性；另外一些手術方法，如神經瘤切除術、神經縫合或移植術、脊神經根切斷術、脊髓前側柱切斷術、丘腦切除術、前額葉切斷術、皮質切除術等在一定程度上解決了患者的疼痛，但遠期鎮痛效果並不理想，且費用較高，患者一般難以接受。

（2）物理療法

電療主要使用的是肌肉興奮治療儀和周圍神經損傷治療儀。通過，輸出頻率 30Hz，間隙1.0ms 的連續脈衝波，在患者的忍受範圍內，使患肢的肱二頭肌、肱三頭肌和橈側腕長伸肌收縮，提高肌力等級，恢復神經感覺功能，恢復患肌機能。脊髓電刺激(spinal cord stimu-lation, SCS)神經調控方法緩解臂叢疼痛患者， 疼痛減輕可達50％；另外，經皮神經電刺激療法（transcuataneous elec-trical nerve stimulation, TENS）亦有鎮痛效果，刺激頻率上限接近100Hz，波寬為40-500μs，單向或雙向不對稱方波，或被單方向波調製的中頻電流，治療時，電極置於觸發點、或相關穴位、或運動點或病灶相應神經節段，頻率選擇多以患者感到能緩解癥狀為宜，鎮痛效果佳。

（3）抗抑鬱療法

近幾年，有臨床研究從抗抑鬱角度出發治療臂叢損傷後慢性疼痛認為加巴噴定（抗抑鬱類葯 ） 術前服用能有效緩解患者在術中和術後急性疼痛以及術後靜息和運動時疼痛。研究表明三環抗抑鬱葯、抗癲癇劑結合行為療法能有效地緩解臂叢疼痛，這也證實了抗抑鬱治療或結合心理干預可以使鎮痛效果事半功倍。

（4）針灸

在中醫方面 ，針灸鎮痛也已取得了一定的進展 。穴位的選取以陽明經「治痿獨取陽明」為主，有顯著療效 、副作用少，另外，個別穴位在治療上肢疼痛中也有顯著療效，如極泉穴、天鼎穴、陽陵泉、內麻點等。

2.恢復運動功能

（1）術式與功能訓練方式選擇

臂叢神經損傷患者所採用神經移位術不同，其上肢功能訓練方法不同，原則為囑患者一邊做供區神經的輔助動作，一邊想像並被動完成受區神經的目標動作，直至患肢可主動完成目標動作。 如副神經移位至肩胛上神經，功能鍛煉的方法為一邊做聳肩動作，一邊想像患肢肩外展並被動完成這一動作。

（2）系統康復訓練方法

臂叢神經損傷術式有神經松解術、神經吻合術及殘根神經移位，術後固定帶將患肢貼胸固定，術後第 2 天開始指導患者進行手指關節活動，3—5 天后指導患者做對掌功能練習，5—6 天在做對掌功能訓練的基礎上，可讓患者通過抓物件，開始做腕關節功能訓練，7—10 天可適當增加活動量及記數，14—21 天指導患者進行肘關節活動，由練習摸嘴、摸頸到後來摸腰部。

在整體訓練過程中，對尚未開始訓練的關節進行嚴格的制動，對沒有恢復主動活動功能不合作患者，採用被動練習的方法進行訓練。 術後 12 個月進行 Mallet 評分及 Gilbert 分級，結果示肩關節外展功能均有不同程度的改善，均未發生肩、肘、腕關節攣縮等晚期併發症。

（3）促進神經再生

臂叢神經損傷後再生速度緩慢是術後恢復差的主要因素。1999 年 Birch 描述神經再生速度 1mm/d，當臂叢神經損傷後，以 1mm/d 的速度自損傷處向遠處推移，因此神經損傷後的治療應是長期的。 有動物實驗表明，神經生長因子或從腦組織提取的神經營養因子可提高神經細胞再生能力及預防神經細胞死亡，雖然神經生長因子在動物實驗中具有促進神經再生作用，但臨床上其療效不明顯。

物理治療對臂叢神經損傷患者而言 ， 物理治療的方法很多，就促進神經功能的恢復速度來看，以電刺激和電體操為佳，亦可採用微波療法。可根據神經的恢復程度隨時選擇刺激方法，以最合適的刺激強度、刺激時限和刺激部位，來促進不同階段神經功能的恢復。

中醫電針療法、穴位注射應用針灸 、 穴位注射等多種方法治療臂叢神經損傷，針灸療法包括治手三陽法（手三陽經配心包經），治手三陰法（手三陰配三焦 、大 腸經），夾脊針療法，穴位處行電針，選擇疏密波，又結合穴位注射法， 選擇營養神經的西藥三磷酸腺苷 (adenosine-triphos-phate, ATP)、COA、加蘭他敏 、維生素 B1、B6、B12 注射液和中藥製劑當歸注射液、丹參注射液穴位注射，起到很好的輔助治療作用。

（4）防治肌肉萎縮 、關節攣縮

除神經再生速度緩慢外，另一個重要原因是損傷部位與效應器距神經元較遠，在神經再生尚未到達靶器官肌肉前已經發生肌肉不可逆萎縮有關。 因此防止肌肉萎縮、關節攣縮，也是提高周圍神經療效的重要措施。

物理治療大量研究表明，通過臂叢神經損傷術後早期採用各種康復及物理治療手段如中頻等，可使肌肉被動收縮，促進靜脈與淋巴迴流，改善代謝與營養，防止結締組織的攣縮，抑制肌肉纖維化，明顯減輕靶器官的失用性及失神經營養性萎縮，同時，可有效防止受累關節僵硬，全面提高神經修復的療效。

推拿手法推拿對神經的恢復 ，尤其對肌力的提高 ，防止肌肉萎縮，緩解組織攣縮等具有良好的作用，基於推拿手法有疏通經絡、調氣和血、康復肢體的功效，辛銘金等選在上肢部及頸肩部施於推拿手法，從現代醫學角度看，手三陽經、手三陰經、天鼎、缺盆、極泉、合谷等穴處均為臂叢神經及其分支的分布部位，拿揉經脈和按揉穴位均可激活神經細胞，興奮神經，促進神經功能的恢復，同時亦可增強肌力，緩解肌肉萎縮等，恢復肢體功能。

主、被動運動訓練周圍神經損傷患者常同時並發骨折及肌腱損傷，這些組織修復後常需要肢體制動，而制動可誘發肌肉萎縮、關節組織攣縮。大範圍肢體制動還可產生失用性骨質疏鬆，關節囊攣縮，使肌肉失去彈性及纖維化，對肌肉形態結構及代謝功能產生極為不利的影響。 因此，肢體制動可加速失神經支配肌肉萎縮的發生及發展，治療中肢體制動範圍及時間應儘可能減少。 而被動活動是延緩肌肉萎縮發生及發展的有效手段。主、被動運動訓練有助於改善失神經支配肌肉的血液循環，維持肌肉的正常代謝，防止肌肉失水，從而延緩失神經支配肌肉的失用性萎縮，為肌肉迎接神經的再支配創造條件。

矯形器或支具主、被動活動關節可有效的牽拉伸展肌肉、韌帶和關節囊，有利於關節的血運和營養，保持關節的活動範圍，防治關節脫位畸形、組織攣縮。另外，也可藉助矯形器或支具以預防，支具可控制肌肉-骨骼活動階段的固定，代償因神經損傷而失去的部分肢體功能，矯正神經損傷後肢體的繼發畸形，功能重建術後的固定。

（5）感覺功能訓練

手的感覺恢復順序是痛覺、溫覺、33Hz 振動覺、移動性觸覺、恆定性觸覺、256Hz 振動覺、辨別覺。神經損傷後早期可進行痛、溫等保護覺及振動覺訓練，後期可進行移動性及恆定性觸覺、形狀覺、辨別覺訓練，另外還應進行刺激定位覺訓練。

痛、溫、壓覺訓練痛、溫、壓覺訓練是一種保護覺的訓練，使用針刺、冷熱、深壓，讓患者去體會每一種感覺的特點，進而辨別各種感覺刺激，按閉眼，睜眼-閉眼的程序反覆強化練習，通過訓練要使患者重新建立感覺信息處理系統。

辨別感覺訓練使用鉛筆的橡膠頭或鈍頭的別針，壓在手掌上，或來回移動，訓練時囑咐患者注視壓點，以視覺來協助判斷壓點位置，然後閉眼感受壓點的觸感，如此反覆練習，並利用不同質地材料的物品反覆摩擦皮膚來增加分辨覺能力，直至患者能夠較準確地判斷刺激部位。

脫敏訓練皮膚感覺過敏是神經再生的常見現象，它可能是由於不成熟的神經末梢的敏感度增加，以及感覺器容易受刺激引起的。神經損傷後常出現感覺過敏，採用脫敏療法治療感覺過敏患者，將患手置於細紗粒中，反覆抽出、插入，進行摩擦，至皮膚麻木無感覺，適應了上述刺激後，增加刺激的強度，可將手放入粗一些的沙粒中摩擦，進而放入芝麻-大米-綠（赤）豆-黃豆-花生米（蠶豆）小弱至大強的順序，進行脫敏治療，可以取得比較好的療效。

（6）心理療法

康復訓練過程中，患者肢體功能的改善一定程度上也取決於患者固有的康復潛力，在心理和精神因素中佔有很大的比例。由於患者過去曾有不愉快的經驗，或存在心理抑鬱，都會在康復訓練中使神經肌肉的興奮過程受到抑制，不利於康復體療的發揮；而當患者處於良好的訓練情緒或經有效的心理干預後，大腦皮質覺醒水平得到提高，運動神經元能充分募集，神經肌肉的抑制解除，出現神經異化過程，神經調節和肌力都能得到發揮和進展。

綜上所述，對於臂叢神經損傷術後患者而言，分階段開展綜合康復護理有效促進了術後康復，有利於患者肢體功能早期恢復，值得予以推廣使用。

參考文獻

俞明華,簡述臂叢神經損傷的康復理療方案,大家健康2013年2月第7卷第2期中旬刊,p196

徐曉君,周俊明,張沈煜,趙新,臂叢神經損傷康復治療研究進展,中國康復醫學雜誌,2010年第25卷，第11期,p1102-1104

於學濤,謝榮,觀察規範化康復治療對臂叢神經損傷的臨床療效,中國醫藥指南2013年3月第11卷第9期,p625

鄭宏明,劉倩,劉紅梅,王明娜,李志剛,朱葉珊,康復護理對臂叢神經損傷術後患肢功能恢復的作用,中國煤炭工業醫學雜誌2015年11月第18卷第11期,p1932

本文系微信公眾平台「康復匯」原創 未經許可，禁止轉載

更多康複信息請關注公眾號康復匯：kangfuhuiys