董小姐專欄：用對葯，糖尿病患者也可以30年不得併發症

2017.5.15 周一

四月二十 丁酉年

宜行走

我總是驚訝地發現，我不假思索地上路，因為出發的感覺太好了。世界突然充滿了可能性。

——《在路上》

機緣巧合，遇見一位齊大爺。

齊大爺原本是位醫生，40歲確診2型糖尿病，現在已經70多歲。他得意洋洋的給我看他的生化指標，糖化6.4%，肝腎功能均在正常值範圍內，30多年來保持著併發症零記錄。

我向齊大爺討教秘訣，他樂呵呵的說，用對葯、用活葯。

他一天打5次胰島素，至少測4次血糖，每一餐的胰島素用量都根據餐前血糖、攝入能量來估算。而最重要的是，齊大爺深知每種胰島素的起效時間、作用方式、特徵，會選取最適合自己當下血糖的胰島素。

我覺得齊大爺如同實驗室里的科學家，擔當了一個「人工智慧胰腺」的角色，頓時敬佩不已。

我們常羨慕別的糖友，血糖控制好，沒有併發症，總希望有一口氣吃成控糖高手的武林秘訣，或者說總覺得他們有獨門配方的「神葯」。但現實是，「神葯」並不存在，武林秘訣也是靠一項項基本功堆砌而成的。而有一項基本功，對於每個糖友來說都很重要。

你知道敵人是誰，你手裡有武器，但你不知道怎麼用這些武器，武器再高精尖，你也永遠打倒不了敵人。

這裡說的武器就是糖尿病藥物。

糖友需要掌握的技能是「大致了解」糖尿病藥物，「充分了解」自己目前正在使用的藥物。在用藥方面，我們取代不了醫生的專業度，用一種通俗的說法，每個醫生好比是糖友的師傅，師傅領進門，修行靠自己。凡事多和師傅商量，保證大方向不要跑偏。

我們來回憶一下前幾周藥物篇上篇的內容，糖尿病藥物分門別類可以歸為雙胍類、磺脲類（SU）、TZD、格列奈類（GLI)、α糖苷酶抑制劑( AGI)、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑、胰島素八個大類。這裡我們不說中藥或者中成藥，也暫且不聊SLTG2抑制劑。另外和器材相比，國內的糖尿病藥物基本也和國外保持一致，沒有太多不同。

無可厚非，這8大類藥物都是好葯，都各具特色，有些擅長控制餐後血糖，有些可以有除了降糖效果以外的額外心血管獲益。還有一些多葯聯用的時候容易導致低血糖，所以要加強自測血糖的頻率。他們的降糖特點同時也決定了應該在什麼時間段服用藥物，是餐前、餐中還是餐後。

一般來說，醫生對於治療2型糖尿病一般地思路是，先上二甲雙胍，二甲雙胍控制不佳的時候加上第二種口服藥，兩種口服藥聯用仍然控制不佳的時候，加第三種口服藥或者加胰島素。根據一些大專家的經驗，平均一個2型糖尿病患者會在10年後開始使用胰島素治療。

由於工作的原因，接觸了不少內分泌或者大內科的醫生，有些可悲的是，現實中，有一些醫生可能自己還不能完全搞清楚糖尿病藥物的功能特點。所以在這樣的大背景下，糖友要大致了解糖尿病藥物，具備一些基礎知識就顯得格外重要了。

所以，下文關於所寫藥物，只是點到為止，不包含需要醫生掌握的專業知識。糖友如果需要對特定的藥物深入了解，可以在公眾號搜索關鍵字，公眾號里的醫生老師都對這些藥物做過更詳細和專業的詮釋。

以上表格，遺漏了兩種藥物：格列奈類（GLI) 和 α糖苷酶抑制劑( AGI)。另外也簡單總結降糖葯的特點，大概可以這樣來說。（醫保甲類指100%報銷，乙類指報銷90%，各地報銷比例可略有不同）

二甲雙胍類：目前適用最廣的口服藥物，可使糖化降低1-1.5%，可減輕體重，心血管獲益。單獨使用不造成低血糖，和胰島素或其他藥物聯用，可導致低血糖，副作用為腸胃道反應。價格低廉，可分為口服常釋劑型（醫保甲類目錄）和緩釋控釋劑型（醫保乙類目錄）。緩釋劑可以通俗理解為緩慢釋放，主要緩解胃腸道反應。

磺脲類（SU）：刺激β細胞分泌胰島素。可使糖化降低1-1.5%，與糖尿病微血管和大血管病變發生風險下降有關。可導致低血糖，特別是老年和肝腎功能不全者。可使體重增加。價格低廉，均在醫保甲乙報銷目錄內，也分為常釋劑型和緩釋劑型。

TZD：增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。可使糖化下降1-1.5%。單獨使用不導致低血糖，但與其他藥物聯用和導致低血糖。體重增加和水腫是常見副作用，並且在與胰島素聯用是表現更明顯。與骨折和心力衰竭風險增加相關。價格低，醫保乙類報銷目錄。

格列奈類（GLI)：通過刺激胰島素早時相分泌降低餐後血糖。上市的格列奈來有瑞格列奈、那格列奈、米格列奈鈣。需要在餐前即時服藥，服藥後30-90分鐘血漿胰島素水平升高，一般餐後45分鐘血糖開始下降，持續作用時間4小時。可將糖化降低0.5%-1.5%。需要在餐前即刻服藥，不進食不服藥，所以也被稱為餐時血糖調節劑。可以用於輕中度肝、腎功能不全的患者。主要不良反應為低血糖。價格中等，醫保乙類報銷目錄。

α糖苷酶抑制劑( AGI)：通過抑制碳水化合物在小腸上部的分解和吸收降低餐後血糖。我國上市的藥品有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。適合於以碳水化合物為主要食物成分並餐後血糖升高。肝功能異常者禁用，腎功能損傷酌情使用。不良反應為胃腸道反應，腹脹、排氣等。單獨服用AGI不會出現低血糖。可使糖化降低0.5%。每天服用300mg阿卡波糖與每天服用1500mg二甲雙胍的療效相當。價格中等，除了阿卡波糖在甲類報銷目錄，其餘在乙類報銷目錄。

DPP-4抑制劑：可使糖化降低0.4%-0.9%。起始用藥時的糖化水平高，降糖效果更明顯。單獨使用不增加低血糖風險。大多採用每天口服一次，不受進餐影響。價格高，進入2017年乙類報銷目錄。

GLP-1受體激動劑：作用原理和DPP-4類似，都是通過是GLP-1水平升高來降低血糖。但GLP-1需要皮下注射，可顯著降低體重、甘油三酯、血壓和體重。單獨使用不增加低血糖風險。常見副作用為胃腸道癥狀。價格高，未進入醫保報銷目錄。

胰島素的分類可參考下表，總結的非常詳細。胰島素全部進入醫保甲乙報銷目錄。另外，如果要計算每餐前速效或短效打多少，可以使用450法則（短效適用），500法則（速效適用）。如果大家有興趣，可以在以後的專欄里詳細說明。

能夠堅持讀到這裡的糖友，估計腦細胞已經傷亡的差不多了。修行的道路慢慢來。

另外一個行之有效的方法，就是每一次都認真閱讀藥品說明書，藥品說明書里對降糖機制，特別是副作用以及具體的使用方法介紹的非常詳細。

糖尿病的藥物在近幾年來不斷進展，可以想見在未來越拉越多療效好安全性佳的藥物將陸續出現，這些藥物不僅有降糖作用，還會有額外的減少併發症的功效。比如現在熱火朝天的SLTG2抑制劑，或許真正的「神葯」離我們不遠。

最後，還是提醒一下糖友，如果你的藥物不在上文所寫中，請留個心眼，警惕假藥。國家醫保基本已經覆蓋了降糖藥物，正規用藥，用對葯，才是真正的控糖秘訣。