一場關於互聯網醫療的激辯

近日，由國家衛生計生委辦公廳印發的《互聯網診療管理辦法（試行）（徵求意見稿）》和《國家衛生計生委關於推進互聯網醫療服務發展的意見（徵求意見稿）》在網上廣泛流傳。其中個別條款，如互聯網診療活動僅限於遠程醫療服務和慢性病簽約服務，開展互聯網診療的醫療機構應取得《醫療機構執業許可證》，不得擅自設置審批虛擬醫療機構，不得對首診患者進行互聯網診療，醫務人員開展互聯網診療應取得相應執業資質並經其執業註冊的醫療機構同意，此前設置審批的互聯網醫院、雲醫院、網路醫院等應在辦法發布後15日內予以撤銷等，引發較大關注和爭議。近日，《健康報》社組織了一場線上討論，邀請了醫療衛生、互聯網醫療等相關領域的專家、學者、從業者們，對流傳的這兩份文件發表自己的看法。

既要規範還要引導

文/北京宣武醫院神經內科副主任 陳彪

國家衛生計生委根據互聯網醫療快速發展的新形勢儘快修改管理辦法是促進行業有序發展的有益舉動，其中關於核心業務與非核心業務的區分也是十分必要的。支持國家衛生計生委對臨床醫療人員資質管理和倫理安全管理底線的堅守，這是保證提供負責任醫療服務的必備條件。

但針對互聯網醫療現在和今後如何發展，能夠解決哪些醫療服務中存在的問題，如何促進我國醫療服務模式的轉變，國家衛生計生委沒有提出方向和建議，或者在為互聯網醫療和醫改今後發展中預留一些發展和探索空間方面欠缺指導意見。

比如，多點執業、醫生集團或聯盟以及醫聯體建設，將突破現在醫院內部組織結構的診療、諮詢及慢病管理模式，新的醫生組織形式將需要依託互聯網建立新型的醫生組織和管理結構。現有的大醫院壟斷專家資源，大醫院拒絕與互聯網服務對接的現象，嚴重影響互聯網技術、跨醫院醫生團隊參與的慢病管理、按人頭或病種醫保付費模式的發展。互聯網醫療可以在這些領域的改革中起到積極作用。可穿戴和人工智慧技術的發展將拓展或突破目前僅限於醫院內部的檢查和諮詢以及醫院之間狹義的遠程醫療。

總之，我認為目前的討論具有積極意義，國家衛生計生委在保住醫療服務底線的基礎上，鼓勵和推動互聯網醫療的探索，將對我國在健康醫療領域實現跨越式發展起到關鍵作用。

關注「病」還是「人」需準確定位

文/北京市朝陽區衛生計生委副主任 陳開紅

互聯網＋醫療健康是服務於醫療健康的手段，是提高便捷就醫的途徑之一，但不是醫療的本質。互聯網＋醫療健康是技術服務創新，不是醫學人文的精準服務。醫生本身就是一味葯，尤其是心藥，醫生是健康醫療的提供者，醫患的信任度可以通過互聯網＋實現對接，但更多的服務來自於線下的面對面感受和體驗，高端醫療服務是需要的，但基層的疾病健康管理同樣意義重大。互聯網＋健康醫療是關注「病」，還是關注「人」？還是二者結合？需要準確定位，這就是邊界。比較好的例子是，利用互聯網＋醫療讓優質資源「飛」起來，再通過線下的實體機構通過醫生術前諮詢、首診和以患者為中心的治療設計，讓優質資源「落」下來。否則任何一面的偏頗，都不會使之具有長久的生命力。

互聯網＋健康醫療的安全也有常態和應急兩種狀態。常態下，信息的真實和正確最為重要，這是社會、企業、政府、衛生機構、患者及家屬共同的責任，尤其是政府的監管和企業的品質。諸如黑客帶來的信息安全應急狀態，加大力度依法處置的同時，要加強信息安全預案建設和建立有效的風險評估機制。基礎工作需要跨界精英們聯手出擊。如果不能確保安全，有風險的信息服務項目寧可緩行。因為生命是無價的，不比其他行業，試不得，也使不得。除此之外，互聯網醫療里的利益鏈條不可迴避，也是內在的安全隱患之一，在醫改推進的關鍵階段，互聯網＋醫療健康如果慢步緩行也是現實的選擇。

我們需要跳出來，用互聯網思維深入思考和研究，醫療很複雜，不僅僅是需要規則那麼簡單。

給地方探索一些包容空間

文/銀川市副市長 郭柏春

對互聯網醫院的看法爭論有很多，這是正常現象，因為它是一個新生事物。我們認為，應該從試點實踐的效果去檢驗。

• 第一，患者是否接受。

  好大夫互聯網醫院在銀川運行100天，為98.5萬人次提供了診療服務，而且這都是在銀川醫保沒有銜接之前，大部分都是有償付費的，都是患者自費掏腰包的，說明患者是接受這種醫療活動的。

• 第二，醫生是否接受。

  好大夫互聯網醫院在銀川註冊以來，已經成功導入了1.4萬名醫生，大部分醫生都是北上廣三甲醫院的醫生，這說明醫生對這種互聯網醫療形態也是認可的。

• 第三，是否安全可控。

  很多人擔心互聯網醫院出現醫療風險，其實可以通過以下數據來說明：好大夫互聯網醫院運行100天以來，銀川市衛生計生委沒有接到一起醫療糾紛的投訴，好大夫自己網站上接到的投訴絕大多數都集中在醫生接診的延時上，其實這也比較好理解，因為醫生是利用碎片時間來為患者服務的。隨著註冊醫生的增多，上線的醫生增多，接診的延時現象也能得到一定的緩解。所以從實踐中看，無論是患者層面、醫生層面，還是風險控制層面，都是成功的。

今年3月19日，銀川方面集體簽約了15家互聯網醫療機構，引起熱議。給15家互聯網醫院頒發牌照的說法其實是個誤解。目前，銀川只在2016年頒發了兩個互聯網醫院牌照，好大夫和微醫。簽約15家只是批准他們進行籌建，3個月籌建完成後進行驗收，驗收合格才會頒發互聯網醫院牌照。驗收也是有一定條件的：包括註冊資本金不能低於1000萬元；必須上醫責險；平台系統必須能同時支撐1萬人在線；必須導入3000名副主任醫師以上級別的醫生；伺服器必須放在銀川大數據中心，並且埠對銀川市衛生計生委開放，接受實時監管。

銀川方面既有對互聯網醫院的系統性監管體系，也有對互聯網醫院的具體扶持政策。作為互聯網醫院的試點，我們在積極地探索，希望能得到國家監管層面的指導，希望大數據監管埠與上級監管機關相連。

但是隨著互聯網醫院的增多，大家對在互聯網醫院就醫會進行比較，如果各家醫院的診斷程序不一致，可能會產生不信任感或糾紛。並且，醫療診斷程序的標準化，也有助於醫療數據的結構化，數據只有結構化才能形成可應用的大數據。否則，下一步的醫療人工智慧只是一種奢談。

我們也理解監管層面的一些擔心，但是監管是為了更好地提供醫療服務，我們不能為監管而監管，對一些新形態的出現，要給一定的包容空間，邊發展邊探索，邊總結邊監管，這樣的話，才能對應用一些新技術整合現有的醫療資源提供更好的服務。這應該是監管的職責所在。

保證可控才能逐步推進

文/衛寧健康高級副總裁 徐春華

國家衛生計生委表現出的對監管的擔心不無道理。對於互聯網醫療行業來說，現在真正應該去做的不是著急談什麼商業模式，而是把互聯網技術當做現有醫療發展的一種手段積極推進。現在的情況是事情還沒做到，就先講的很大，醫療本身又相對比較封閉，這會讓監管方覺得醫療的風險、患者的隱私等問題不夠可控，那就有可能被加以限制。

我認為，應該先有一些試點方案，這個試點在有效控制之下，然後通過試點逐步摸索出一些規則、一些標準而逐步推進。

互聯網醫療的發展可以參考臨床實驗的模式展開，比如醫療器械、藥品、耗材等，發明出來後並不是說有用就去推廣，而是要經過比較嚴謹的臨床實驗確認它的風險是可以有效控制的，然後再慢慢推開，這是醫療的特性，是要尊重的。如果不尊重的話，後面受到的打擊肯定會很大。

作為從業者，我們支持互聯網醫療的發展，希望有一個好的政策環境，但是現在一些大跨步的做法不夠嚴謹。被泄露的文件里鼓勵在醫聯體內部放開，鼓勵在社區對慢病放開，這些是在可控之內，對於我們積累經驗是很有幫助的。未來，我認為，其他病種也必須形成互聯網診療規範以後再一個一個放開。就跟傳統醫院科室一樣，一種新的診治方法出來的時候還是要形成一個規範，然後推開，經歷這樣一個過程，一下子放開會導致一發不可收拾。

整理/健康報記者 徐秉楠

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在線診療有哪些安全風險

文/健康報記者 孫夢 王瀟雨

國家將嚴管互聯網診療的消息，引發業內外高度關注。互聯網診療存在哪些風險點？相關管理如何做到有的放矢？幾位受訪專家表示，醫學事業發展需求和醫療服務模式變化需要，都要求醫療事業的發展積極地擁抱互聯網，但探索應用信息技術必須以保證醫療質量和病人安全為前提，否則受損的將是患者利益。

審批「虛擬醫院」沒有依據

在市場自發摸索下，近年來，互聯網醫院、雲醫院、網路醫院等飛速發展，個別地區審批虛擬醫療機構的進度也在不斷加快。對此，業內專家怎麼看？

「從嚴格意義上說，虛擬的互聯網醫院並不屬於現有的醫療機構類別，所以對這類機構進行設置審批，在現行的法律法規中找不到依據。」北京大學人民醫院原院長王杉教授說。

除了准入政策上的空白，在互聯網診療中，醫患關係的認定也與傳統模式不同。「根據行政法相關規定，行醫是『一般性禁止』的行為，除非得到批准才能開展。」中國醫師協會法律事務部主任鄧利強說，在傳統模式下，醫患關係的形成有一些標誌性事件，比如患者到醫院求醫、挂號，或當醫生開始問診病人時，就意味著雙方建立起了明確的醫患關係。醫方應是有資質的合法機構，只有擁有合法的醫方主體，才能建立起受法律保護的醫患關係。

鄧利強說，虛擬的互聯網醫院顯然不符合醫方為合法主體這一要件，所以在互聯網上建立的「醫患關係」是否受到法律保護，在理論探討和實際操作中存在很大爭議。「換句話說，互聯網診療過程中一旦出現糾紛，法律的管轄是不明確的。在無法認定醫方合法性的情況下，這種醫患關係是否為合法的法律行為就不好界定；其次，在被告的查找以及身份的確定都存在疑問時，患方也存在追索醫方主體的法律障礙。」鄧利強說，因此，對互聯網診療還應保持一個謹慎的態度，這種謹慎是對生命的尊重，也是對醫療安全的保障。

「輕問診」是偽命題

近年來，許多互聯網醫療企業將「輕問診」作為常規業務模式，不少患者為了省事，也會選擇通過手機App、電話等方式向醫生進行疾病諮詢和問診。

一位醫務人員給記者講述了他參與「輕問診」的例子：一位病人感覺肛周瘙癢，肛周有一處著色較深，於是他自己拿手機拍了一下患處，通過某企業平台向醫生求診，請求明確病因。「根據他提供的圖片看，像是痔瘡的合并炎症。我就給出了這個可能的診斷，並建議他找一家醫院，去看肛腸外科和皮膚科。」這位醫生說。

「醫生僅憑圖片或病人描述，就給出診療結論和建議，一旦給出了錯誤的診斷或延誤了原本緊急的病情，都會給患者帶來難以彌補的損害。從醫學角度來看，醫學諮詢和診療建議很難截然分開，『輕問診』實際上是個偽命題。在無法保證治療方案準確性的基礎上，給予帶有傾向性的『諮詢』是十分不負責任的。」王杉說。

寧夏醫科大學總醫院院長楊銀學說，現有科技手段尚無法替代醫生的「望、觸、叩、聽」。「臨床醫學是實踐性很強的科學，醫學要求醫生要在病人旁邊才能給出診斷，沒有親自查診過病人，我們心裡很多地方就沒底。」楊銀學說。

數據安全不容忽視

近日，「勒索」軟體在全球較大範圍的傳播和對我國部分醫院的影響，給醫療信息安全再敲警鐘。如今互聯網參與醫療的領域已從預約挂號等診療周邊領域逐漸向核心業務蔓延。專家提示，在互聯網企業拓展業務版圖時，病人隱私等信息和安全的保障不容忽視。

國家衛生計生委衛生髮展研究中心信息研究室主任程龍說，目前，各種互聯網科技公司或互聯網醫療企業在全國範圍內收集大量的人口健康信息，存在較大數據安全風險。「一方面，隨著信息技術發展，通過社保賬號、個人健康信息等數據就可以完整勾勒出個人信息圖譜。另一方面，世界各國的健康醫療數據電子化，移動醫療數據云端儲存均會導致數據安全漏洞增加。但是，當前社會各個機構對信息安全的重視程度還遠遠不夠，缺乏有效的安全防護規範指南。」

「更為嚴峻的是，由於數據可以被永久性保存、反覆利用，如今傳統的模糊化、匿名化隱私保護方式基本失效，信息傳播速度、範圍和查詢的便捷性等限制條件不再存在，這無疑使得信息安全風險大大增加。」程龍指出，健康醫療數據在個體身份識別、隱私泄露方面尤其敏感，一旦泄露便有遭受誣衊或歧視的風險。

程龍指出，互聯網醫療服務中的數據採集、保存和共享，應符合國家衛生計生委有關健康醫療數據互聯互通的標準規範。數據的獲取和使用需要個人的知情同意。同時，要制定健康醫療去隱私化標準、信息流動與使用規範、利益共享原則；制定公有和私有數據的所有權、許可權時間，數據共享與使用的責任、權利和義務，增加數據共享環節的透明度。應按照國際慣例，加快去隱私化數據科學的研究。另外，有必要制定專門的電子健康檔案信息安全和質量管理法規。

收緊管理並非拒絕創新

對於加強互聯網診療管理，一些觀點認為是管理部門因循守舊，「一刀切」式收緊，會阻礙行業創新。但業內專家認為，加強管理並不代表拒絕新事物，更好地制定規則，明確邊界，才能更好地促進新興行業發展。

「不是所有患者都適合互聯網醫療模式，尤其是首診和急症患者。即便對於慢病患者，也僅僅針對醫患雙方認可的慢病管理簽約服務，才適合直接通過互聯網進行診療。」楊銀學說。

「醫務人員和患者間掌握的醫療信息本就不對等，再隔著互聯網，更會加劇這種不對等和差距。所以在醫療團隊之間開展遠程醫療服務，是比較能夠保證質量和安全的互聯網診療方式。」王杉說，應鼓勵大醫院和邊遠地區醫療機構開展互聯網診療合作，讓這些邊遠和基層地區的醫務人員成為「延長的手和眼」。

「依託實體醫療機構、第三方臨床藥師審核處方、依託家庭醫生提供互聯網醫療服務是三大關鍵。」復旦大學公共衛生學院羅力教授說：「只有依託實體醫療機構，醫生的執業行為才能得到規範和監管。實體醫療機構的實力越強，提供的互聯網醫療才能做大做強。」

羅力認為，老百姓在當地找到醫療機構或者家庭醫生做好初步檢查，通過視頻、語音，在當地醫生的協助下與大醫院醫生完成互聯網醫療服務，是比較穩妥的互聯網診療模式。「專業人員之間的溝通能夠減小安全風險，這是對遠程醫療的進一步拓展，也是未來的發展方向。」但他同時指出，這一模式帶來的另一個問題是，在目前我國的醫療市場中，大醫院基本上是公立醫院。如果社會資本不能迅速推進社會辦大型醫院的建設，互聯網醫療的發展呈現出大型公立醫院一枝獨秀的局面，進一步提高大型公立醫院在醫療市場中的壟斷地位，不利於醫療產業發展。如何在利弊間找到平衡，還需要進一步研究。

「任何新生事物都有一個發展過程。對於互聯網診療來說，在積極制定相關法律法規，完善細化管理規則的前提下，還應組織力量進行研究和梳理，針對應用過程中可能出現的問題和潛在隱患，進行有的放矢的試點，再逐步推開。」王杉說。

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