外感溫病第一方：銀翹散漫談

「學一方，必學其立方之法；學其立方之法，必讀其立方之書。」

文/高建忠

一

從一則醫案說起。乳蛾（急性扁桃體炎）

患者，劉某，男，18歲。2011年5月1日初診。

自訴昨日下午開始出現咽痛，晚上咽痛加重，逐漸出現發熱。

現症見：咽痛，咽干，發熱，口乾喜飲，周身不適，有汗，無惡寒。舌質紅，舌苔薄白，脈浮數。

査：咽黏膜充血腫脹，雙扁桃體充血腫大I度。

診為急乳蛾（急性扁桃體炎）

證屬風熱外感。

治以疏風解表，清熱利咽為法。

方用銀翹散加減。

處方：金銀花15g，連翹12g，荊芥9g，牛蒡子12g，薄荷9g（後下），桔梗9g，蘆根15g，竹葉3g，射干12g，生甘草3g。

2劑，每劑煎2次，每次煎5分鐘，每劑分3次服，24小時內服完2劑。

葯後諸症緩解而痊癒。

本案診治較為簡單，患者新感起病，起病後及時就診，就診前未服西藥，證情表現單純、典型。用銀翹散方治療，可謂藥到病除。?

值得注意的是，臨證所見患者多為就診前已用過西藥及中成藥，或者患者有「宿疾」，證情表現不典型者。

如本案患者，假如舌苔見膩，而不是薄白呢？假如是無汗而不是有汗呢？假如有明顯便秘呢？……我們還可不可以使用銀翹散方治療？是用銀翹散方加減呢還是取用他方治療？

學一方，必學其立方之法；學其立方之法，必讀其立方之書。

二

銀翹散方出處與主治。

銀通散出自清代醫家吳鞠通所著的《溫病條辨?上焦篇》：

「太陰風溫、溫熱、瘟疫、冬瘟，初期惡風寒者，桂枝湯主之。但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。溫毒、暑瘟、濕溫、溫瘧，不在此例。」

要讀懂這段文字，需明白「太陰」、「溫病」等概念。

《溫病條辨》中有如下記述：

「凡病溫者，始於上焦，在手太陰肺。」

「溫病者，有風溫，有溫熱，有溫疫，有溫毒，有暑溫、濕溫，有秋燥，有冬溫，有溫瘧。」

「太陰之為病，脈不緩不緊而動數，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，微惡風寒，身熱自汗，口渴，或不渴而咳，午後熱甚者，名曰風溫。」

結合葉天士在《溫熱論》中的論述：

「溫邪上受，首先犯肺，肺合皮毛而主氣，故云在表。」

我們可以認為，銀翹散方治療外感溫病初起，邪在上焦肺，以肺表癥狀為主要表現，症見發熱、口渴、有汗、脈數者。

至於惡寒與否，論中明言不惡寒。論中把銀翹散證置於桂枝湯證之後，且又云：「太陰溫病，惡風寒，服桂枝湯已，惡寒解，余病不解者，銀翹散主之。」

可見，治療溫病初起，使用桂枝湯或銀翹散的區別在於是否有惡寒。

但書中也提到：

"本論第一方用桂枝湯者，以初春余寒之氣未消，雖曰風溫，少陽緊承厥陰，厥陰根乎寒水，初起惡寒之證尚多，故仍以桂枝為首。猶時文之領上文來脈也。本論方法之始，實始於銀翹散。」

體會這段話，之所以用桂枝湯，有從傷寒到溫病過渡的作用。此處的桂枝湯證，可以說進一步就是銀翹散證，二者之間並無截然分別。結合銀翹散方中也用到了辛溫葯，可以認為銀翹散證是可以有惡寒的，只是程度較輕而已。

論中未提及脈浮，只提及動數。至於兩寸獨大，也該是不緩不緊而偏動數者。

論中未提及舌象。病在上焦肺，未波及中焦，且病屬初起，不見明顯虛證，推測其舌苔應該不多不少，也就是說既不可苔膩，也不可少苔，而是舌苔薄白。如熱象較顯，可呈舌質紅，舌苔薄黃。

論中提到「溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧不在此例。」為什麼？

「溫毒者，諸溫夾毒，穢濁太甚也。」

「暑溫者，正夏之時，暑病之偏於熱者也。」

「溫瘧者，陰氣先傷，又因於暑，陽氣獨發也。」

「暑兼濕熱，偏於暑之熱者為暑溫……偏於暑之濕者為濕溫。」

溫毒穢濁太甚，暑溫、濕溫、溫瘧，皆因於暑，而暑兼濕熱。可以這樣認為，此四病初起，之所以不能用銀翹散方治療（即使是在上焦太陰），其原因在於夾有穢濁或濕邪（銀翹散方本治熱）。

學方用方，必須注意其不可用之處。通過上述分析，病證穢濁較甚或夾有濕邪，是不可以使用銀翹散治療的，至少應該是相對禁忌。

清代醫家張秉成在《成方便讀》中對銀翹散方的主治給予了中肯的論述：

「治風溫、溫熱，一切四時溫邪，病從外來，初起身熱而渴，不惡寒，邪全在表者。此方吳氏《溫病條辨》中之首方。所治之溫病，與瘟疫之瘟不同，而又與伏邪之溫病有別。此但言四時之溫邪，病於表而客於肺者，故以辛涼之劑輕解上焦……此淮陰吳氏特開客氣溫邪之一端，實前人所未發耳。」

後人詬病銀翹散者，多因不明其主治外感溫病而不治伏氣溫病和瘟疫。

三

銀翹散方的組成與煎服法。

組成：

「連翹一兩，銀花一兩，苦桔梗六錢，薄荷六錢，竹葉四錢，甘草五錢，芥穗四錢，淡豆豉五錢，牛蒡子六錢。」

前法：

「上杵為散，每服六錢，鮮葦根湯煎。香氣?大出，即取服，勿過煮。」

之所以「勿過煮」，是因為「肺葯取輕清，過煮則味厚而入中焦矣。」

服法：

「病重者，約二時一服，日三服，夜一服。輕者三時一服，日二服，夜一服。病不解者，作再服。」

如此服用是非常重要的：

「蓋肺位最高，葯過重則過病所，少用又有病重葯輕之患，故從普濟消毒飲時時輕揚法。今人亦有用辛涼法者，多不見效，蓋病大葯輕之故。」

從銀翹散方的組成與煎法來看，原方的用量是相對偏小的。而當前臨床上，很多醫生筆下的銀翹散方用量是相對較大的，特別是患者的每次服用量。

為什麼？原因可能是多方面的，但有一點肯定存在，那就是認識上的問題。

通常臨證者會認為，銀翹散證多是由於細菌感染或病毒感染引起，銀翹散方中，銀花、連翹等葯有廣譜抗生素作用，在加減中加入板藍根、大青葉等具有抗病毒作用的藥物，這樣組方就可以針對細菌或/和病毒感染引起的病症了。

在一定程度上，劑量小，消炎、抗病毒力量也小劑量大，消炎、抗病毒力量也大。於是，臨證中，處方劑量就相對偏大，且自認為有足夠的理論支持。

類似的思維對很多中醫臨證者影響並不算小。

試問，中醫中藥治療炎症，果真是直接針對細菌、病毒等病原微生物嗎？如果是，復方中藥的療效還能趕得上或者超越單體西藥的療效嗎？

中醫學中的發病學，始終是著眼於正氣與邪氣的對抗。治療上，也重點是著眼於正氣的盛衰以及正、邪之間的進退。把「治人」的中醫學淪落為「治病」的醫學，是對中醫的糟蹋，會把中醫學引上一條不歸路。

筆者在早期臨證中反覆嘗試過，「小劑可以去實」。隨意加大劑量，不但不會提髙療效，反而會延長療程。

關於「時時輕揚法」，這一術語當是吳鞠通首創。考普濟消毒飲服用法，在《東垣試效方》中有這樣的記載：

「共為細末，半湯調，時時服之；半蜜為丸，噙化之。」

或

「每服秤五錢，水二盞，煎至一盞，去滓，稍熱，時時服之。」

吳鞠通受李東垣啟發，制銀翹散服法，意即通過「時時服」而達到「輕揚」之效。當代學者何紹奇在《讀書析疑與臨證得失》一書中盛讚：

「這實在是吳氏『治上焦如羽，非輕不舉』一語的最好體現，足見他心思之靈巧過人。」

四

銀翹散方的方解。

《溫病條辨》中對本方的立方做了一定的說明：

「本方謹遵《內經》風淫於內，治以辛涼，佐以苦甘。熱淫於內，治以咸寒，佐以甘苦之訓。又宗喻嘉言芳香逐穢之說，用東垣清心涼膈散，辛涼苦甘。病初起，且去入里之黃芩，勿犯中焦。加銀花辛涼，芥穂芳香，散熱解結，牛蒡子辛平潤肺，解熱散結，除風利咽，皆手太陰葯也……可見病溫者，精氣先虛。此方之妙，預護其虛。純然清肅上焦，不犯中下，無開門揖盜之弊，有輕以去實之能。用之得法，自然奏效，此葉氏立法，所以迥出諸家也。」

後人皆知銀翹散方出自葉天士之法，而很少有學者注意到本方與喻嘉言和李東垣兩位醫家有關。

考李東垣著作中，並未見清心涼膈散一方。而在王好古所著的《此事難知》中見有加減涼膈散一方。原文：

「加減涼膈散退六經熱：易老法：涼膈散減大黃、芒硝，加桔梗，同為舟楫之劑，浮而上之，治胸膈中與六經熱，以其手足少陽之氣，倶下胸膈中，三焦之氣同相火，浮行於身之表，膈與六經，乃至高之分，此葯浮載，亦至髙之劑，故能於無形之中，隨髙而走，去胸膈中及六經熱也。」

在王孟英所著《溫熱經緯》中有清心涼膈散一方，文中謂

「即涼膈散去硝黃加桔梗。」

如果吳鞠通所說東垣清心涼膈散即此加減涼膈散，那我們可以看到，加減涼膈散是在《和劑局方》涼膈散的基礎上，去掉苦寒瀉熱的大黃，咸寒瀉熱的芒硝，載入葯上行的桔梗，使藥力不能直走中、下焦之臟腑，而作用於胸膈及經熱。

銀翹散是在加減涼膈散的基礎上，去掉苦寒走里的黃芩、梔子，加輕清走肺的銀花、芥穗、牛蒡子、淡豆豉、蘆根，使藥力作用於上焦肺及肺表，已經完全不具有「涼膈」作用。

吳鞠通在《溫病條辨?吳又可溫病禁黃連論》中指出：

「唐宋以來，治溫熱病者，初用辛溫發表，見病不為葯衰，則恣用苦寒，大隊芩、連、知、柏，愈服愈燥，河間且犯此弊。蓋苦先入心，其化以燥，燥氣化火……余用普濟消毒飲於溫病初起，必去芩、連，畏其入里而犯中、下焦也。」

儘管此段論述未必完全正確，但從中我們可以看出銀翹散方中不用苦寒是有其道理的，一是苦燥不利於「精氣先虛」之溫病；二是入里有「開門揖盜」之弊。

吳鞠通明言，銀翹散主治太陰溫病，實際上就是葉天士在《溫熱論》中所說的「溫邪上受，首先犯肺」，「肺合皮毛而主氣，故云在表。」

既然主治在肺、在表，且為有傷津化燥之溫邪，那治療選用辛涼之劑，就甘避苦也是理之必然。不燥傷陰津，不直犯中下，也是病證所需。

我們可以再次體會吳鞠通在《溫病條辨·凡例》中所言：

「是書著眼處，全在認證無差，用藥先後，緩急得宜。不求認證之真，而妄議葯之可否，不可與言醫也。」

而反觀後世批評葉天士、吳鞠通之用藥輕靈者，往往「妄議葯之可否」，而「不求認證之真」。單言治學之嚴謹，就遠不及吳鞠通。

關於銀翹散方中的君葯，通常認為應當是銀花、連翹，但也有學者提出不同認識。秦伯未在《謙齋醫學講稿》中指出：

「銀翹散的主病是風溫，風溫是一個外感病，外邪初期都應解表……它的組成就應該以豆豉、荊芥、薄荷的疏風解表為君，因系溫邪，用銀、翹、竹葉為臣；又因邪在於肺，再用牛蒡子、桔梗開宣上焦，最後加生甘草清熱解毒，以鮮蘆根清熱止渴煎湯。」

筆者認為，原方當是以銀花、連翹為君的，但臨證時，如遇表證較顯的溫病，用銀翹散時，需要偏重解表，此時需要以豆豉、荊芥、薄荷等疏風解表為君，這屬於對銀翹散方的加減運用。

五

銀翹散與桂枝湯、桑菊飲、白虎湯方證的區別。

《溫病條辨》所出第一方是桂枝湯，第二方是銀翹散。兩方證共同點在於發熱、汗出、舌苔薄、脈浮。實則兩方證截然有別，一治傷寒，一治溫病。傷寒與溫病初起，區別在於傷寒惡寒而不渴，溫病渴而不惡寒。即《傷寒論》第6條所說

「太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。」

桂枝湯非為治溫病方，吳鞠通也明確指出：

「本論方法之始，實始於銀翹散。」

民國醫家何廉臣在《重印全國名醫驗案類編》中有一則按語如是說：

「風溫誤投桂枝湯，在上者輕則失音，重則咳血，在下者輕則泄瀉，重則痙厥，此由吳鞠通之作俑也，為其所欺所誤人者，數見不鮮。」

不一定為鞠通所誤，但後世不會使用桂枝湯治療外感病的醫家確有人在。究其原因，在於不明傷寒與溫病的區別。

銀翹散為辛涼平劑，桑菊飲為辛涼輕劑，白虎湯為辛涼重劑，三方區別主要在於辛涼之輕重作用不同。

「太陰風溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之。」

以咳為主症，伴微熱，微渴。之所以另立桑菊飲，在於「恐病輕葯重，故另立輕劑方。」

臨證所見，桑菊飲證咳嗽也較輕微，溫病初起，每有見桑菊飲證者。?

「太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡寒者，辛涼重劑白虎湯主之。」

此處白虎湯主治為上焦太陰溫病，而非中焦陽明熱甚。見症與銀翹散證相比，熱象更甚，但仍在太陰（脈浮，惡寒），治療重在「達熱出表」。

六

銀翹散方的加減運用。

《溫病條辨》中對銀翹散方的加減運用有較詳細的敘述。

「胸膈悶者，加藿香三錢，鬱金三錢，護膻中。渴甚者，加花粉。項腫咽痛者，加馬勃、元參。衄者，去芥穗、豆豉，加白茅裉三錢、側柏炭三錢、梔子炭三錢。咳者，加杏仁利肺氣。二三日病猶在肺，熱漸入里，加細生地、麥冬保津液。再不解，或小便短者，加知母、黃芩、梔子之苦寒，與麥、地之甘寒，合化陰氣，而治熱淫所勝。」

這段論述，不出隨症加減之例。值得注意的是，方中可以加用甘寒甚或苦寒之品，但前提是「熱漸入里」。

還有，方中並沒有加用板藍根、大青葉等葯。

「太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主之。有中焦病者，以中焦法治之。」

犀角地黃湯為治療熱入血分方，今醫用犀角地黃湯，很少會想到可以合用銀翹散方。本條證治，可以這樣認為；犀角地黃湯治「血從上溢」之標，銀翹散治療「太陰溫病」之本。

「太陰溫病，不可發汗，發汗而汗不出者，必發斑疹。汗出過多者，必神昏譫語。發斑者，化斑湯主之；發疹者，銀翹散去豆豉加細生地、丹皮、大青葉、倍元參主之……」

疹出太陰，故仍用銀翹散，病因誤用辛溫，故去辛溫之豆豉，加用涼血養陰之品。

「太陰伏暑，舌白口渴，無汗者，銀翹散去牛蒡子、元參加杏仁、滑石主之。」

「太陰伏暑，舌赤口渴，無汗者，銀翹散加生地、丹皮、赤芍、麥冬主之。」

「太陰伏暑，舌白口渴，有汗或大汗不止者，銀翹散去牛蒡子、元參、芥穗，加杏仁、石膏、黃芩主之。」

論中反覆提到元參，上條中也提到倍元參，似乎銀翹散原方中本當有元參？

有汗可用，無汗可用；舌白可用，舌赤可用；可加苦寒，可加甘寒，可加淡滲。

綜觀吳鞠通筆下的銀翹散，用途極廣，表實、表虛俱可用，在氣、在血俱可用。甚至，在衛、在氣、在營、在血，都可以用到銀翹散。而辨證的關鍵點在於「太陰溫病」，病變始終不離上焦。

論述及此，思及當今臨床，我們實在有些愧對銀翹散。該用不用，不該用濫用，並不是醫者應該做的。

七

2011年11月24日，接診一學生，女，16歲。近3天咽痛、口瘡、前額起痤瘡。腹中知飢欲食而咽痛、口瘡疼痛不能食。口乾喜飲，無大便秘結，無發熱惡寒。舌質紅，舌苔薄白，脈弦。

辨證屬熱證無疑。是表熱還是里熱？不好辨。是上焦熱還是中焦熱？突然靈感一現，該證為上焦熱，吳鞠通所謂「太陰溫病」，可用銀翹散方。

遂處方：銀花15g，連翹15g，荊芥9g，防風3g，牛蒡子12g，薄荷9g，桔梗9g，蘆根15g，竹葉3g，丹皮15g，生甘草3g。

5劑，每日1劑。每次水煎5分鐘，每劑煎2次，4次分服。

服1劑，咽痛、口瘡即緩解，服5劑，痤瘡亦平。

按：本案如按表、里辨證（八綱辨證）及臟腑辨證、衛氣營血辨證，似不容易辨為銀翹散證。而從三焦辨證，辨為銀翹散證則極為自然。

實際上，銀翹散方是三焦辨證模式下的產物。臨床上，使用衛氣營血辨證以及臟腑辨證、六經辨證去指導、使用銀翹散方，是後人對銀翹散方的解讀和使用，而非吳鞠通的本意。

文摘自《讀方思考與用方體會》

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