什麼是胎盤早剝，要注意什麼？

王莉，解放軍306醫院，婦產科

1. 定義：妊娠20周後，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝

2. 病因：

a. 孕婦血管病變：胎盤早剝多發生在子癇前期、子癇、慢性高血壓及慢性腎臟疾病的孕婦。當這類疾病引起全身血管痙攣及硬化時，子宮底蛻膜也可發生螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠程毛細血管缺血壞死而破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間，並形成血腫，胎盤從子宮壁剝離

b. 機械因素：腹部外傷或直接撞擊，性交、外倒轉術等都可誘發胎盤早剝。羊水過多時突然破膜或雙胎分娩時第一胎娩出過快，使宮內壓驟減，子宮突然收縮而導致胎盤早剝，臨產後胎兒下降，臍帶過短使胎盤從子宮壁剝離

c. 子宮靜脈壓升高：仰卧位低血壓綜合症時，子宮壓迫下腔靜脈使回心血量減少，子宮靜脈淤血使靜脈壓升高，導致蛻膜靜脈床瘀血或破裂而發生胎盤早剝

d. 其他：高齡孕婦、經產婦易發生胎盤早剝，不良的生活習慣，如吸煙、酗酒及吸食可卡因也是國外發生率增高的原因，胎盤位於子宮肌瘤部位易發生胎盤早剝

3. 病理變化：胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使該處胎盤自子宮壁剝離，如剝離面小，血液很快凝固而出血停止，臨床可無癥狀或癥狀輕微。如繼續出血，胎盤剝離面也隨之擴大，形成較大的胎盤後血腫，血液可沖開胎盤邊緣及胎膜經宮頸管流出，變現為外出血，稱為顯性剝離。如胎盤邊緣或胎膜與子宮壁未剝離或胎頭進入骨盆入口壓迫胎盤下緣，使血液積聚於胎盤與子宮壁之間不能外流，故無陰道流血，稱為隱性剝離。由於血液不能外流，胎盤後出血越積越多，可致宮底升高，當出血達到一定程度，壓力增大，血液沖開胎盤邊緣和胎膜經宮頸管流出，即為混合性出血。有時胎盤後血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水

胎盤早剝尤其是隱性剝離時，胎盤後血腫增大及壓力增加，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂及變性，稱為子宮胎盤卒中，當血液經肌層浸入漿膜層時，子宮表面可見藍紫色瘀斑，以胎盤附著處明顯，偶爾血液也可滲入闊韌帶，輸卵管系膜或經輸卵管流入腹腔。卒中後的子宮收縮力減弱，可發生大量出血。

嚴重的胎盤早剝，剝離處的胎盤絨毛及蛻膜釋放大量組織凝血活酶，進入母體血循後激活凝血系統，而導致DIC，在肺腎等器官內形成微血栓，引起器官缺氧及功能障礙，DIC繼續發展可激活纖維蛋白溶解系統，大量產生纖維蛋白降解產物（FDP），引起繼發性纖溶亢進。由於凝血因子的大量消耗及高濃度FDP的生成，最終導致嚴重的凝血功能障礙

4. 臨床表現：分類：國外：1.2.3度

中國：輕、重型

a. 輕型：以外出血為主，胎盤剝離面不超過胎盤面積的1/3，體征不明顯。主要癥狀為較多量的陰道流血，色暗紅，無腹痛或伴輕微腹痛，貧血體征不明顯。檢查子宮軟，無壓痛，或胎盤剝離處有輕壓痛，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常，部分病例僅靠產後檢查胎盤，發現胎盤母體面有陳舊凝血塊及壓跡而得以確診

b. 重型：常為內出血或混合型出血，剝離面一般超過胎盤面積的1/3，伴有較大的胎盤後血腫，多見於子癇前期、子癇，主要癥狀為突發的持續性腹痛、腰酸及腰背痛，疼痛程度與胎盤後積血多少呈正相關，嚴重時可出現噁心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降等休克徵象。臨床表現的嚴重程度與陰道流血量不相符。檢查：子宮硬如板狀，壓痛，尤以胎盤剝離處最明顯，但子宮後壁胎盤早剝時壓痛可不明顯，子宮往往大於妊娠月份，宮底隨胎盤後血腫的增大而增高，子宮多處於高張狀態，如有宮縮則間歇期不能放鬆，故胎位觸不清楚，如剝離面超過胎盤面積的1/2，由於缺氧，常常胎心消失，胎兒死亡。重型患者病情兇猛，可很快出現嚴重休克，腎功能異常及凝血功能障礙

5. 診斷與鑒別診斷：

前置胎盤：無誘因無痛性陰道流血

先兆子宮破裂：應與重型胎盤早剝相鑒別，可有子宮瘢痕史，常發生在產程中，由於頭盆不稱，梗阻性難產等使產程延長或停滯，子宮先兆破裂時，患者宮縮強烈，下腹疼痛拒按，胎心異常，可有少量陰道流血，腹部可見子宮病理性縮復環，伴血尿

6. 併發症：DIC、出血性休克、羊水栓塞、急性腎衰、胎兒宮內死亡

7. 處理:a.糾正休克：立即面罩給氧，快速輸新鮮血和血漿補充血容量及凝血因子以保持血細胞比容不小於0.3，尿量大於30ml/h

b.了解胎兒宮內安危，胎兒是否存活

c.及時終止妊娠

8.胎盤早剝應急預案：

A凡有胎盤早剝者，應立即住院治療

B糾正休克，如患者入院時處於休克狀態者，應立即糾正

建立靜脈通道、補液

輸血，以新鮮血最好，並根據纖維蛋白原，定量輸入有關凝血因子

C胎盤早剝一旦確立，考慮立即終止妊娠

輕型：如宮口開大，可在短期內分娩者，可經陰道分娩

重型：剖宮產

剖宮產時如發現子宮漿膜面有青紫區域者，顯示子宮卒中，胎兒娩出後經持續按摩、熱敷，無明顯出血而紫色逐漸消退者，可保留子宮，如子宮收縮不好，用多種宮縮劑出血仍多，應在輸入新鮮血的同時，切除子宮

D防止產後出血及感染

E發生DIC時：除輸血外，應注意凝血因子的補充，包括輸注冷凝沉澱物、濃縮血小板、纖維蛋白原等

F應密切注意尿量及了解有無急性腎功能衰竭，如尿量小於30ml/h，可靜脈注射呋塞米20-40mg，並可重複使用，必要時可行人工透析

DIC: 彌散性血管內凝血是一個綜合征，不是一個獨立的疾病，是在各種致病因素的作用下，在毛細血管、小動脈、小靜脈內廣泛纖維蛋白沉積和血小板聚集，形成廣泛的微血栓。導致循環功能和其他內臟功能障礙，消耗性凝血病，繼發性纖維蛋白溶解，產生休克、出血、栓塞、溶血等臨床表現。

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