這些主任常提問的各類適應證 你能答全幾種？

每次查房，靠近主任的位置就是被提問的重災區（當然，此處二線可以忽略）。不管是實習生還是進修醫生，亦或是一線小住院，在主任問你問題的時候，你的第一反應是什麼呢？

其實回想起來還是蠻有意思，且令人回味的，醫學知識依靠記憶頗多，然而不能溫故則會迷惑，不能知新則會停滯。本文通過撰述一些心內科常見且常用的臨床處置，幫助各位回（應）味（對）基（主）礎（任）。

第一問

電轉復

難度係數：★ 提問頻率：★★★★

如果心律失常誘發心絞痛、低血壓或心衰，應立即電轉復。電轉復應試用最低能量水平，以減少併發症。最常見的轉復的心律失常是房顫，所需能量至少為 100J，若病史大於 3 天，循環系統栓塞的發生率更高。

房撲是最容易轉復為竇性心律的心律；它需要低能量（大於 50J），但如果所用能量太小（5~10J），可能轉復為房顫；由房室結旁路引起的折返性室上性心動過速可用 25－100J 轉復。室速可用低能量轉復，但如契在血液動力學異常，應立即以 200J 轉復，失敗後換 360J。

相對禁忌證

包括：1）地高辛中毒（搶救中，電復律應從低能量水平開始，預防性使用利多卡因，能量逐漸增加；2）短陣室速反覆發作；3）多源性房性心動過速；4）穩定房顫的患者即將接受外科手術之前或之後；5）室上速和甲亢；6）室上速伴完全性房室傳導阻滯。

第二問

溶栓

難度係數：★★ 提問頻率：★★★★

考慮有急性心肌梗死，而且心電圖 ST 段抬高或新出現左束支傳導阻滯的所有患者應考慮行溶栓治療。溶栓可降低死亡率，改善左室功能，減少心律失常的發生，改善長期生存率。溶栓可加速纖溶酶原轉化為纖溶酶，後者可溶解纖溶蛋白凝塊，增強內源性纖溶過程。溶栓可使大約 80% 的栓塞動脈再通，然而有 15%~20% 的再堵塞率。

絕對禁忌證：

活動性出血，不可壓迫的血管穿刺，懷疑夾層動脈瘤，活動性顱內惡性腫瘤，近期大手術（1 星期內），急性心包炎，既往藥物過敏史（對 SK 或 APSAC）。

相對禁忌證：

年齡小於 18 或大於 80 歲；最近 6~8 周內有大的創傷或手術 ；難以控制的嚴重高血壓；近期中風或腦腫瘤；妊娠；時間較長的心肺復甦；出血素質消化性潰瘍病史；癌症；糖尿病視網膜病變；嚴重肝功能不良。

第三問

臨時起搏器

難度係數：★★ 提問頻率：★★★

適應證：

1. 急性心梗期發生的竇緩、二度或三度房室傳導阻滯；

2. 心臟外科圍手術期的房室傳導阻滯、竇緩、房顫伴長 RR 間期；

3. 藥物所致的心動過緩；

4. 心動過緩或雖無心動過緩但心電圖中有雙束支阻滯不完全性三分支阻滯或將要接受全身麻醉及大手術者；

5. 電解質紊亂引起的心動過緩；

6. 具有永久起搏器適應證，但因感染、身體條件或其他原因暫不能行永久起搏治療者；

7. 需要更換永久起搏器時發現患者有起搏依賴的情況；

8. 無法通過導管消融根除、藥物治療無效，並且不宜藥物或電復律的室上性或者室性心動過速，需要採用猝發脈衝刺激終止的心動過速患者。

併發症：

1. 起搏信號喪失奪獲；2. 穿刺及血栓併發症；3. 感染；4. 膈肌刺激；5. 心肌穿孔；6 心律失常。

第四問

主動脈內球囊反搏（IABP）

難度係數：★★★ 提問頻率：★★★★

圖 1 IABP 的工作原理

適應證：

1. 頑固性（難治的）左心室衰竭；2. 心源性休克；3. 頑固的不穩定型心絞痛；4 急性心梗；5. 由於急性心梗引起的複雜的機械性損傷如心室隔膜穿孔、二尖瓣反流、乳頭肌撕裂等；6. 局部缺血引起的室性心律失常；7. 為高危外科及冠脈搭橋的病人提供心臟輔助；8. 敗血性休克；9. 脫離體外循環機；10. 手術過程中產生脈動血流；11. 為高難的血管成形術和瓣膜更換術病人提供輔助。

禁忌證：

1. 嚴重的主動脈關閉不全；2. 腹主動脈和胸主動脈瘤；3. 嚴重的髂動脈鈣化疾病和外周血管疾病；4. 嚴重的肥胖和腹股溝瘢痕必須使用帶鞘穿刺。

第五問

心包穿刺

難度係數：★★★ 提問頻率：★★★

適應證：

1. 任何原因引起的嚴重心臟壓塞。常見的原因有：轉移性腫瘤、特發性心包炎、慢性腎功能衰竭、醫療操作不當。

2. 心臟壓塞伴左心室功能不全。

3. 需要心包內注入藥物：如感染化膿性心包炎、腫瘤性心包炎等。

4. 雖經特殊治療，心包積液仍進行性增加或持續不緩解者。

5. 原因不明的心包積液。

擇期心包穿刺應避免以下情況：

1. 患者焦躁不安，不能配合；

2. 未經糾正的凝血障礙：如有出血傾向、正在接受抗凝治療等；

3. 無胸外科醫生作為後盾以備可能需要急診開胸搶救；

4. 心包積液未肯定或積液量較少；

5. 心包積液位於心後。對於急性心包填塞，前三種是相對禁忌。

主動脈夾層破裂入心包是心包引流的禁忌！若心包穿刺後主動脈內壓升高，有導致出血加重和使動脈夾層延展的危險。

第六問

永久起搏器

難度係數：★★★★ 提問頻率：★★

圖 2 永久心臟起搏器

1. 首先房室傳導阻滯

（1）伴有癥狀的永久性或間歇性完全性房室傳導阻滯。臨床癥狀包括：

暈厥或暈厥前兆；

充血性心力衰竭；

無癥狀，但逸博心律＜40 次/分；

無癥狀，但心臟停搏＞3s；

房室交界區消融術後產生的完全房室傳導阻滯，逸博心律很慢者；

精神錯亂，臨時起搏可以改善癥狀；

逸博起源點的變時性功能不良，即不能隨運動量增加而相應增快心率並伴有臨床癥狀；

對於中等量的運動明顯不耐受；

強直性肌萎縮。

（2）永久性或間歇性二度 II 型房室傳導阻滯，伴有癥狀的心動過緩；

（3）二度 I 型房室傳導阻滯，伴有臨床癥狀時才予以起搏（一些年輕人夜間或者出現一過性的文氏房室傳導阻滯與其迷走神經張力有關，通常為良性不需要起搏治療）

（4）慢性雙束支或者不完全三分支阻滯伴間歇性二度 II 型房室傳導阻滯

（5）房撲、房顫或房速時出現高度房室傳導阻滯；

（6）電轉復或者射頻消融後出現有臨床癥狀的完全性房室傳導阻滯，心率＜40 次/分。

2. 繼發於心梗後的房室傳導阻滯：束支阻滯，伴固定的或一過性二度 II 型或完全性房室傳導阻滯

3. 病態竇房結綜合征：有癥狀的竇緩或者竇性停搏

4. 頸動脈竇高敏綜合征或神經血管性暈厥：（1）反覆發生暈厥與刺激動脈竇引起的事件有明顯的關係；（2）在未使用任何可抑制竇房結或者房室傳導的藥物情況下很小的刺激頸動脈竇引起的心臟停搏 3s 以上者。

5. 肥厚梗阻型心肌病：應用雙腔房室順序起搏器，適當縮短程式控制起搏器 RR 間期改變心室肌的收縮順序以減輕流出道梗阻程度，增加心搏量。

術後併發症：

（1）急性心臟穿孔：在經靜脈插入導管時，可能將右室穿破，導管進入肺野；

（2）心律紊亂：右室導管最常見的是室早以及短陣室速；

（3）靜脈血栓、出血：頸靜脈及鎖骨下靜脈血栓、出血。

（4）導管移位；

（5）感染；

（6）心臟穿孔：多發生在術後 1 周內，有時候數周后，右心室壁比較薄，當電極導管的張力過大則可穿透心室壁；

（7）心律失常；

（8）膈肌刺激：由於電極尖端在右室尖部過分接觸膈面，刺激膈肌而引起；

（9）皮膚壞死。

第七問

埋藏式心律轉復除顫器

難度係數★★★★，提問頻率：★★

圖 3 ICD 的發展史

以下情況為植入 ICD 的 I 類適應證：

1. 非可逆原因引起的室顫或血流動力學不穩定的持續性室速所導致的心臟驟停（A）；

2. 伴有器質性心臟病的自發的持續性室速，無論血流動力學是否穩定（B）；

3. 原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發有血流動力學顯著臨床表現的持續性室速或室顫（B）；

4. 心肌梗死所致射血分數＜35%，且心肌梗死 40 天以上，NYHA 分級心功能 II 或 III 級者（A）；

5.NYHA 分級心功能 II～III 級者，射血分數＜35% 的非缺血性心肌病患者（B）；

6. 心肌梗死所致射血分數＜30%，且心肌梗死 40 天以上，NYHA 分級，心功能 I 級者（A）；

7. 心肌梗死所致非持續性室速，射血分數＜40% 且心電電生理檢查能誘發出室顫或持續性室速（B）

默默總結到這裡，還是抓緊時間看書吧，明天還要跟主任查房呢。

參考內容：

1）阜外心血管內科手冊 主編：楊躍進 華偉

2） 2008 年 ACC/AHA/HRS 心臟節律異常器械治療指南

編輯：任楊源

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