拇外翻 Scarf 截骨術後籽骨的位置對前足功能影響有多大？

徵文

臨床上拇外翻常伴多角度畸形，如第 1 跖趾間角（hallux valgus angle，HVA）、第1、2跖間角（intermetatarsal angle，IMA）、第1跖骨遠端關節固角（distal metatarsal articular angle，DMAA）等多角度同時存在異常[1]。

目前，臨床多以這些角度的恢復來評測矯形效果，但這些參數與受術後包紮及X線拍攝投照角度影響較大，而術後籽骨與第1跖骨的相對位置受其他因素影響不大[2]。目前普通認為籽骨相對位置決定了第1跖骨內收矯正力度，是外翻手術效果及畸形複發的重要影響因素[3,4]。該研究回顧性分析北京中醫藥大學第三附屬醫院62例採用Scarf截骨治療 外翻患者的手術前後籽骨位置變化的臨床資料，並分析與HVA、IMA及患者術後AOFAS評分改善情況之間的關係。現報道如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料

選取 2008 年 1 月至 2011 年 12 月北京中醫藥大學第三附屬醫院手足外科應用Scarf截骨術式治療重度外翻患者83例125足，其中62例87足獲得隨訪，男9例14足，女53例73足，年齡28～70歲，平均56歲。術前負重位X線片示，HVA平均為48.6°，IMA平均19.8°。術後隨訪，患者癥狀改善滿意，術後出現僵硬2例，皮神經損傷2例，轉移性跖痛1例，無畸形明顯複發，無嚴重併發症出現，患者滿意率達到95.2%。

1.2 相關檢查及術前設計

拍攝負重位按 1:1 比例標準X線片，準確測量HVA、IMA角度，並測量脛側籽骨相對於第1跖骨的位置，同時也需記錄腓側籽骨與第二跖骨的距離。根據患者前足籽骨軸位片，判斷第1跖骨頭是否存在旋前畸形，以及跖側籽骨脊及夭狀溝的退變情況，以指導手術方案設計。對於明確跖籽關節炎及籽骨脊消失的患者，術中籽骨不需強求複位。

1.3 觀察指標

採用術前術後負重 X 線片對比籽骨相對於第1跖骨幹的位置。X線下脛側籽骨位置（TSP），分為7個位置。

脛側籽骨位於第1跖骨中軸線的內側且不與其接觸。

脛側籽骨的外側緣剛好與第1跖骨的中軸線接觸。

脛側籽骨的位置介於與之間。

脛側籽骨剛好被第1跖骨的中軸線平分。

脛側籽骨的位置介於與之間。

脛側籽骨的內側緣剛好與第1 跖骨的中軸線接觸。

脛側籽骨位於第1跖骨中軸線的外側且不與其接觸（圖1）。

圖 1

1.4 手術方法

手術在局麻下進行，止血帶踝上捆紮止血，於伸肌腱內側0.5 cm沿跖骨縱軸行直切口，切口遠端向外側牽開，暴露第1、2跖間組織，直視下切斷收肌腱，松解跖趾關節外側關節囊及籽骨懸韌帶的外側附著點，被動內收趾無明顯牽拉索帶，鈍性向跖側推頂外側籽骨，以松解籽骨周圍軟組織。由於跖袖對HVA影響較大，對內側關節囊及籽骨懸韌帶應仔細縫合，要求跖趾關節面對合良好，應注意適度緊縮縫合即可。術畢繃帶加壓包紮，1、2趾間夾少量敷料或者不夾。

1.5 術後處理

術後即可穿支具鞋下地部分負重，住院時間平均5.8天，術後16天拆線，4~6周後可脫支具鞋行走。在術前、術後8周、術後6個月及取內固定前四個時段，對患者X線片測量各參數變化及AOFAS評分及患者滿意度進行記錄。

1.6 統計學方法

該研究數據均錄用相關統計學軟體進行分析，術前後影像學及功能評分以x-±s表示，P

2、結果

該研究病例術後 8 周局部腫脹均明顯消退，截骨部位全部於術後12周癒合。該組62例225足隨訪時間10～57個月，平均21個月，其中20例內固定已取出，術前後及隨訪時患者HVA、IMA均矯正良好，部分患者出現一定的角度丟失，籽骨相對位置術後2個月與6個月變化不大，AOFAS評分明顯改善，見表1。

3、討論

從力學角度分析，籽骨主要起負重、固定和滑車的作用，與第1跖趾關節形成跖籽複合體，對於第1跖趾關節的穩定及負重功能有著極為重要的作用。外翻畸形多伴有第1跖骨相對於籽骨的內側移位，內外籽骨由於位於短屈肌腱包裹及跖間韌帶的牽拉，其位置相對恆定[2]。

臨床上常常可以依據術後第1跖骨頭與籽骨相對位置來判斷截骨矯形的效果[5]，同時，籽骨相對位置也可說明跖袖是否得到解剖重建以及跖趾關節周圍軟組織平衡恢復的情況。第1跖骨複位不足，跖籽複合體未能解剖重建往往是外翻術後丟失或者複發的重要因素[6]。

目前，臨床多以 HVA、IMA、DMAA 角度的恢復來評測矯形效果，但這些參數受術後包紮及X線拍攝投照角度影響較大，而術後籽骨與第1跖骨的相對位置較為穩定，受其他因素干擾較小，也可以作為外翻矯形效果的重要評價指標[7]，該研究也證實，籽骨複位情況與HVA、IMA角度的矯正呈正相關，與術後繃帶包紮及X線拍照角度無關。術後籽骨相對位置決定了第1跖骨內收矯正力度，是外翻手術效果及畸形複發的重要影響因素。

該研究發現，籽骨複位良好的患者術後丟失量明顯較小，轉移性跖痛發生率低，術後不需要長時間繃帶包紮，患者術後康復較快。而對於一些老年患者，跖籽關節長期脫位，術中可發現跖籽關節面軟骨剝脫嚴重，對於此類患者術中並不需要強行複位，伴有前足橫弓塌陷的患者應同時行Weil 截骨術解決 2、3 跖骨頭負重點抬高。此類患者術後籽骨相對第 1 跖骨複位並不滿意，但患者前足功能恢復良好，術前疼痛緩解滿意，也可以獲得良好的手術效果。故對老年伴明確跖籽炎患者並不需要將籽骨強行複位，也可獲得良好效果。

綜上所述，籽骨相對第 1 跖骨解剖位置的恢復，對於術後評測畸形矯正力度以及後期角度丟失均有很好的參考價值，可以與 HVA、IMA 等角度測量結合使用。

參考文獻（略）

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