耿力教授：陰道鏡的陷阱

編者按：陰道鏡的發明對於婦產科醫學史來說，是具有里程碑意義的，歷經發展，陰道鏡已廣泛應用於女性下生殖道病變的篩查，尤其在宮頸癌的篩查中，也是一個舉足輕重的角色。規範的陰道鏡檢查技能，是我們婦產科醫生們的必修課。在實際陰道鏡的使用過程中，存在著諸多不合理的現象和問題。在「北京大學第三醫院婦女健康與生育安全高峰論壇」上，來自北京大學第三醫院的耿力教授做了《陰道鏡的陷阱》的報告，中國婦產科網也就相關話題採訪了耿力教授。

陰道鏡技術規範化培訓，迫在眉睫：

目前在應用陰道鏡這一技術的臨床工作中，存在的問題是形形色色。在宮頸癌篩查中宮頸篩查的結果異常怎麼辦？比如：高危型HPV陽性（尤其是16、18陽性），宮頸細胞學異常等，絕大部分是需要轉診陰道鏡檢查的，但是目前在咱們國家陰道鏡檢查規範化和質控還做的遠遠不夠。能進行陰道鏡檢查的醫生是應該有上崗前規範化培訓的，比如歐美國家在這方面都有嚴格的要求，需要學習宮頸病理學，細胞學，解剖學等相關課程，能夠準確識別圖象，獨立辨識具體病變，才能准許上崗。醫生只有對陰道鏡檢查指征，圖象識別，報告發布等等，都有比較好的訓練，才能在做陰道鏡檢查的時候充分發揮陰道鏡的長處，最大限度的減少它的漏診。我國陰道鏡技術是從西方發達國家引進的，歷史不長，但發展很快，所以我國在陰道鏡技術的規範化培訓工作中，還有很多方面有待提高。

陰道鏡診斷宮頸病變的準確性與檢測醫生息息相關：

陰道鏡在宮頸病變、早期宮頸癌的檢出上，是有非常重要的作用，但在應用中確確實實存在很多問題，不可迴避：

1.陰道鏡有它自身的局限性，看不到宮頸管內病變。假如沒有經過正規培訓，就非常容易將宮頸管內的病變漏診，我在會議中舉了一個非常典型的案例：一位宮頸癌患者，病灶局限在宮頸管里，，所以表面發現不了異常。如果此時，是一位沒有經過正規的培訓的醫生，沒有意識到宮頸管內病變的風險，簡單做一個陰道鏡檢，也沒有發現問題，就告知患者沒事，會延誤病人的診斷和治療，導致非常嚴重的後果。

2.陰道鏡主要是觀察上皮構型和血管的變化，所謂的醋白上皮厚不厚，顏色是明亮還是灰暗的，是不是出現快、消失慢，有沒有粗大的鑲嵌和點狀血管，異型血管等等，通過這些圖像來識別病變的。如果經過正規的培訓就能識別的比較好，而沒經過正規的培訓，即使有病變存在，也許都不認識。

3.有些病變不按常規出現，比如CIN3的病變，應該看到厚重的醋白上皮，典型的粗大不等的鑲嵌和點狀血管，但是往往由於病變上皮比較薄，導致鏡下所見就沒有那麼典型，容易漏診。

知識是來不得半點虛偽和驕傲的：

學知識就需要特別刻苦、認認真真的學，沒有捷徑可言。你要想做一個合格的陰道鏡檢查醫師，需要做很多很多的功課才行，先讀書，讀文獻，然後再根據陰道鏡的表現，再回頭看書，從理論到實踐反覆磨合，才能提升。所以，一再強調上崗前的培訓，必須將基礎課都學好。作為陰道鏡檢查醫生，不能僅僅了解陰道鏡就萬事大吉，還需要了解病理學，你所取的活檢，交給病理醫生，病理醫生髮給你診斷報告後，你怎麼解讀這個報告？你怎麼給病人解釋？你怎麼去處理？因為陰道鏡檢出的指征中有相當一部分是異常細胞學，對於異常細胞學的診斷有ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、AGC……，那你怎麼去解讀這些報告，這些報告都意味著什麼，這些你都要學，所以說作為一個陰道鏡檢查的大夫，必須是踏踏實實做好你的基本功。

有理有據的去做出自己的判斷：

指南和共識，是在大量循證醫學基礎上制定出來的，甚至是根據血的教訓總結出來的，作為一個臨床醫生，不僅僅是陰道鏡檢查醫生，一定要熟知指南，遵循指導，給予患者更恰當的處理，比如：懷疑頸管內有病變的時候，你至少要做一個搔刮，甚至要做診斷性的切除來幫助明確診斷。有一個病例，細胞學提示HSIL，陰道鏡檢查沒有發現明顯異常，宮頸活檢提示CIN1，這兩個結果是對不上的，當時基層大夫認為沒什麼問題，可以隨訪，其實不然。我們做了宮頸管騷刮，發現CIN2。所以，如果懂得細胞學，你就知道HSIL屬於高風險，宮頸活檢大約60%-80%都會發現有比較嚴重的病變，所謂嚴重也就是CIN2及以上的病變。雖然陰道鏡和宮頸活檢沒發現嚴重的問題，但是我們還要繼續尋找蛛絲馬跡，因為我都清楚HSIL意味著什麼。所以這也反應出作為一個陰道鏡檢查者，要懂細胞學，在你做出的每一個診斷的時候，不能有一絲馬虎，有理有據，提高診斷的準確率，不掉進陰道鏡的這些陷阱，這是我們需要共同努力的。

【專家簡介】

耿力，北京大學第三醫院婦產科主任醫師，教授，博士生導師。1978-1982年就讀於北京醫科大學醫療系(恢復高考制度後第一屆，77級)，獲醫學學士學位，畢業後在北京大學第三醫院婦產科做住院醫師。1984-1989年在北京大學第三醫院婦產科讀研究生，從師於張麗珠教授和顧芳穎教授，主要進行子宮內膜異位症的病因及治療的相關研究，獲醫學博士學位。之後一直就職於北京大學第三醫院婦產科，從事臨床醫療、教學及科研工作。於1997-1999年赴美國約翰霍普金斯大學醫學院進行博士後研究，主要進行宮頸癌、卵巢癌等腫瘤分子遺傳學研究。獲北京醫科大學科技進步獎，中國優生科學協會陰道鏡和宮頸病理學分會常委，北京醫學會婦產科分會陰道鏡協作組成員，全國抗癌協會子宮頸癌協作組成員，中國性學會性醫學專業委員會常務委員，中華醫學會婦產科學分會感染協作組成員，中國計劃生育學雜誌編委，山東醫藥雜誌編委，多次獲國家自然科學基金資助及教育部高校優秀骨幹教師等基金資助，參加國家重點基礎研究發展計劃「973」課題、北京市科技計劃重大項目、十五國家科技攻關計劃課題等，已在國內外相關專業雜誌上發表文章100餘篇。主編子宮頸細胞與組織病理（第二版）（北京大學醫學出版社,2013年），副主編：陰道鏡診斷圖譜（人民衛生出版社，2012年），陰道鏡診斷案例精選（人民衛生出版社，2012年），參編和參譯著作多部。專業特長：宮頸病變及婦科感染性疾病的診治等。負責婦產科宮頸、陰道細胞診斷中心、婦產科臨床藥理專業的工作，主持和參加多項多中心前瞻性新葯臨床試驗。現任北京大學第三醫院病理質量控制與生物安全改進中心副主任。被評為2009年北京市「政府為百姓辦實事」工作先進個人。

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