婦產科基本功之胎心監護

胎心監護基線

定義：10 分鐘內除外胎心周期性或一過性變化及顯著變異的平均 FHR 水平，至少觀察 2 分鐘。FHR 基線 110～160/min（bpm）為正常。

妊娠早期交感佔優勢，15 周之前 FHR 基線可高達 180bpm，在此之後，副交感佔優勢，胎心基線率下降，孕末期 110～160bpm。心率水平至少保持 10 min 大體不變才能確定基礎胎心率，若發生變化，而變化也需持續 10 min 以上才認可為新的基礎胎心率。

圖 1 正常範圍胎心率

心動過緩

圖 2 心動過緩

臨床意義：

1.100～110bpm：一般無不良後果；＜110bpm：考慮先心病。

2. 分娩期 FHR 過緩（尤其是在第二產程，輕度下降不伴減速、變異減少，一般無危險）：（1）窘迫；（2）麻醉及藥物；（3）母體低溫；（3）先心病；（4）胎頭下降過快。

3. 診斷胎兒宮內窘迫：＜110bpm，逐漸下降；＜110bpm，變異減少，晚減，變異減退；＜100bpm，持續 3～5 分鐘以上。

心動過速

圖 3 心動過速

心動過速的臨床意義：

孕期 FHR 過速：大多無重要意義。母體貧血、母體發熱、母體使用阿托品類藥物等均可引起心動過速。

分娩期 FHR 過速：窘迫信號，需重視。窘迫、阿托品、感染、貧血（急性、早剝等）、仰卧位低血壓等均可引起 FHR 過速。

診斷胎兒宮內窘迫？（1）分娩過程中 FHR 進行性上升；（2）FHR 過速伴變異減少、晚減、變異減速（即使輕度）之一時，應考慮重度宮內窘迫；（3）FHR 過速持續＞180bpm。

胎心基線變異

1 分鐘或者更多時間基線率的起伏數。起伏形狀似正弦波，但幅度和頻率不規則。此正弦波與規則幅度和頻率的正弦波不同。

FHR 變異：振幅：基線上線擺動的振幅高低，即從胎心率曲線擺動的最高點到最低點的垂直距離。正常基線變異振幅在 6～25bpm。頻率：監護 1 分鐘內心率變異擺動的小峰次數，正常基線變異頻率在 3～6 次/分。

FHR 基線變異分為 4 型：1. 消失型：缺乏變異；2. 小變異：＜5bom；3. 正常變異：6～25bpm；4. 顯著變異：＞25bpm。

圖 4 FHR 基線變異四種類型

怎麼通過基線變異診斷胎兒窘迫？

胎兒睡眠周期：標準 1 h 以上（既無胎動，變異＜5bpm）應注意。

胎盤功能下降：變異減少，宮縮時 FHR 減速。

基線變異減少到消失時間不一：胎兒條件，缺氧原因不一。

周期變異分類

加速：周期性加速和非周期性加速。減速：早期減速、晚期減速和變異減速。

周期性加速，伴隨宮縮而發生的加速。

非周期性加速：伴隨胎動、內診或者腹部觸診等刺激而發生的加速。

稽留加速：胎兒情況良好時，給予較持久的刺激，加速橫跨幾個宮縮周期。

圖 5 周期性加速

圖 6 非周期性加速

圖 7 稽留加速

代償性加速：變異減速的前後出現一時性心率上升。這是臍帶受壓、胎兒血液循環急劇變化是，為進行代償而發生的交感神經反應。

是暫時性低血壓的一種反射。若臍帶循環障礙反覆發生，胎兒缺氧逐漸加重，這些伴隨減速的加速或增大或消失，皆為判斷變異減速嚴重程度的指標之一。

圖 8 代償性加速

特殊類型的變異減速

棘波減速：伴隨胎動發生，呈 V 字型的瞬時胎心減慢的圖形，持續＜15 秒，這是胎動引起臍帶受壓，出現瞬時迷走神經反射而造成的。NST 常見。

圖 9 棘波變異減速

Type o-dip 圖形是伴隨胎動兒發生的加速後的減速。即伴隨胎動而出現的加速，而胎動瞬間壓迫臍帶，當臍動脈的血流也被壓迫時，大動脈及頸動脈竇的壓力增加，通過壓力感受器的反射機制緊接著加速之後又出現減速，因此表明交感神經與副交感神經均正常。此為胎兒良好的表現。

圖 10 Type o-dip 圖形

突變圖形：多發生於分娩時臍帶因素造成的急性胎兒窘迫。妊娠期臍帶受壓有可以出現這種圖形。振幅非常大，一般在 25～35bpm。

圖 11 突變圖形

延長減速：FHR 減慢至少 15bpm，持續 2 分鐘以上，但是不超過 10 分鐘，若持續＞10 分鐘，則考慮 FHR 基線變化。

延長減速常見原因：1. 嚴重變異減速、晚期減速發展；2. 臍帶脫垂；3. 強直性宮縮；4. 仰卧位綜合征；5. 藥物（麻醉、MgSO4 等）；5. 胎頭下降過速、陰道檢查等。

延長減速與變異減速的區別

變異減速發生較快（開始到 FHR 最低點的時間＜30 秒），持續時間短（＜2 分鐘）。延長減速持續時間＞2 分鐘，＜10 分鐘。兩者均與宮縮無明確關係。

圖 12 延長減速

鎮靜藥物對胎心監護的影響

圖 12 上下分別為用藥前和用藥後 30 分鐘

正弦波圖形：指 FHR 基線呈平滑正弦波擺動，頻率固定為 2～5 次/min，持續時間 ≥ 20 min。

圖 12 正弦波

實例分析

病例 1

無痛分娩前是正常的胎心圖

行無痛分娩後變異消失，還有點小正弦的樣子，一般這種圖形認為是沒有變異的，持續時間一般不超過 40 分鐘

規律宮縮後變異恢復，這類情況應注意鑒別，該患者正常經陰分娩，新生兒無窒息

病例 2

該患者，宮口開大 3 cm，因靜滴縮宮素過快，造成宮縮較強，胎心慢時在 90-100bpm，變異尚可，即刻給予停用縮宮素，吸氧，哌替啶強鎮靜

鎮靜後宮縮消失，胎心好轉，但變異欠佳，考慮鎮靜所致，持續胎心監護密切觀察

宮口近全後因宮縮乏力再次給予縮宮素靜點加強宮縮，順利分娩，新生兒無窒息

病例 3

下圖是前兩天剛剛處理的一例 33 周重度子癇前期合并胎兒宮內生長受限（雙頂徑只有 6.8 cm）的患者，見證了胎死宮內的全過程。因胎心監護示胎兒宮內窘迫，但又考慮胎兒生長受限出生存活差等因素，告知家屬胎兒預後不良，如願意救治胎兒即刻行剖宮產終止妊娠，家屬協商後表示放棄救治胎兒，拒絕行剖宮產術，給予保守治療，見證了胎死宮內的整個過程。

圖 1: 完全無變異，胎心基線 120bpm

圖 2：2 小時候胎心曾一度掉到 60bpm，以為快不行了，結果後面又恢復了

圖 3: 3 小時後，終於失代償了，胎心波動在 60-90bpm 間，後期可見較典型的大波浪的正玄曲線，也有人稱為「頻死曲線」

圖 4： 最後大約 4 小時胎心消失，胎死宮內後給予依沙丫啶引產，胎兒體重僅有 800 g

病例 1～3 有丁香園論壇站友長不大的魚提供，特別感謝

編輯：高瑞秋

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