ESMO-ESGO-ESTRO內膜癌指南的爭鳴

ESMO-ESGO-ESTRO（歐洲腫瘤學會-歐洲婦科腫瘤協會-歐洲放射腫瘤學會）共識會議中關於子宮內膜癌的觀點已發表，並對婦科腫瘤醫生的工作產生巨大的影響。然而，我們發現關於這個報告有一些令人困惑的地方，也有一些反對觀點。另外，我們還總結了NCCN指南與ESMO-ESGO-ESTRO共識會議的不同之處。

1.上皮性卵巢癌患者行保留生育功能治療，推薦在診斷時行內膜活檢

作者觀點：要保留生育功能的患者不推薦常規內膜活檢，除非合并內膜病變或者患有雌激素分泌性腫瘤如卵巢顆粒細胞瘤。卵巢內膜樣癌的患者需進行內膜活檢，因為其常合并內膜病變。

2.盆腔磁共振用於排除深肌層侵犯和附件受累，有經驗超聲專家行超聲檢查可以代替MRI

作者觀點：超聲檢查依賴於操作者，變異大，而且超聲診斷淋巴結轉移是非常困難的，大多數超聲研究不能提供淋巴結轉移率。此外，並不是所有的醫療機構都有經驗豐富的超聲檢查者。因此，對於有保留生育功能要求的患者來說，術前MRI評估肌層侵犯、宮頸浸潤、附件受累和淋巴結轉移是有必要的。

3.初次治療成功的患者複發後子宮切除術應作為首選

作者觀點：儘管此指南建議保留生育功能治療後一次複發則行子宮切除術，但是很多迫切要求保留生育功能的患者不能接受。通常我們會推薦符合保留生育功能條件的患者給予2程大劑量孕激素治療。在大部分病例，複發僅限於宮腔，遠處轉移發生率低。

4.對於治療有反應並想推遲妊娠的患者考慮維持治療

作者觀點：很少有報道推薦保留生育功能的患者採用維持治療，因為接受大劑量孕激素治療的患者有發生深靜脈血栓和肺栓塞的風險。而且，大部分患者在治療期間都經歷了體重增長，這樣會對內膜保護產生不利的影響。基於作者單位的臨床經驗，我們推薦在孕激素治療成功後儘快懷孕，不論是自然懷孕還是人工受精。

5.沒有切除子宮的患者需要每6個月再次評估，採用診斷性刮宮、宮腔鏡檢查和影像學來評估內膜反應

作者觀點：不同意這樣的評估間隔大部分研究都是建議手術分期後前兩年的隨訪時間為3-4月一次，但為什麼不切除子宮患者的隨訪建議為每年只有2次，況且不切除子宮可能比切除子宮有更高的複發風險。另外，大多數研究推薦行大劑量孕激素治療保留生育功能的患者每3月評估一次內膜反應。

6.低風險的子宮內膜癌（G1、G2，＜50%肌層侵犯）發生淋巴結轉移風險低，且2項RCTs顯示沒有生存獲益，因此此類患者不推薦淋巴結切除。對於中間風險的子宮內膜癌患者（I期子宮內膜樣癌，G1、G2，＞50%肌層侵犯，無脈管浸潤）推薦輔助短距離放療以減少陰道複發；在沒有行淋巴結切除手術分期的患者，如果有確切的脈管浸潤推薦輔助外照射減少盆腔複發

作者觀點：沒有隨機研究證明低風險子宮內膜癌患者行淋巴結切除會帶來任何益處。有隨機研究表明早期子宮內膜癌患者行放射治療儘管會延長無病生存期，但不會延長總生存期，而且會增加併發症的發生率。一篇Cochrane的薈萃分析提示放療對早期子宮內膜癌患者有害。

7.如果沒有行分期手術，有確切脈管浸潤的患者推薦行輔助外照射以降低盆腔複發。加用短距離放療僅推薦用於G3、脈管浸潤陰性的患者以減少陰道複發。

作者觀點：G3、脈管浸潤陽性和深肌層侵犯都是淋巴結和遠處轉移的風險因素，也是致死因素。高級別是淋巴結和遠處轉移的高危因素，在我們看來，局部治療對於這類患者並沒有用，對於高危患者應採取新的治療方法防止遠處轉移來代替放療，而且NCCN指南建議有高危因素未行分期手術的患者應該將再分期手術作為首選方式以防止不必要的放療以及放療帶來的近期、遠期併發症。

8. IA期、脈管浸潤陰性、病理類型為漿液性和透明細胞癌的患者經過完整分期手術後可以僅用陰道短距離放療，而不需化療。

作者觀點：漿液性和透明細胞癌更具有侵襲性，通常採用化療，因此我們認為僅採用短距離放療不適合這樣具有侵襲性的腫瘤，即使是早期腫瘤。最新NCCN指南建議化療+陰道短距離放療或者腫瘤靶向放療來治療此類型的腫瘤。

以下我們將對比NCCN指南與ESMO-ESGO-ESTRO共識會議的不同之處（表1和2）

文獻引自：DursunPAyhan A. Gynecologic Oncologist Perspective About ESMO-ESGO-ESTRO ConsensusConference on Endometrial Cancer. Int J Gynecol Cancer 2017;27:826-831.

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