李士懋：升降散及臨床運用

「余用升降散，主要掌握鬱熱這一關鍵，凡有鬱熱者，不論外感內傷，內外兒婦各科皆用之，不局限於治溫的狹窄範圍。」

文/李士懋

蒲輔周先生對升降散倍加讚譽，將楊氏治溫15方悉錄於《蒲輔周醫療經驗》書中。當代名醫趙紹琴老師對該方極為欣賞，靈活化裁，應用極廣。筆者受趙老師影響，對此方亦多偏愛，應用既多，漸有所悟。余用升降散，主要掌握鬱熱這一關鍵，凡有鬱熱者，不論外感內傷，內外兒婦各科皆用之，不局限於治溫的狹窄範圍。

龔廷賢《萬病回舂》有內府仙方一首方：

「僵蠶二兩，薑黃、蟬蛻各二錢半，大黃四兩，薑汁打糊為丸，重一錢一枚。治腫項大頭病、蝦蟆病。大人服一丸，小兒減半，蜜水調服，立愈。」

楊栗山於《傷寒溫疫條辨》云：

「是方不知始自何氏，二分晰義，改分量服法，名為賠賑散。予更其名曰升降散」，「煉蜜丸又名太極丸」。

改後之升降散為：白僵蠶酒炒2錢、全蟬蛻去土1錢、廣薑黃去皮3錢、生川大黃4錢，合研勻。病輕者分四次服，最重者分兩次服。蜜酒調勻冷服。楊氏將其列為治溫15方之總方。

蒲輔周先生對升降散倍加讚譽，將楊氏治溫15方悉錄於《蒲輔周醫療經驗》書中。當代名醫趙紹琴老師對該方極為欣賞，靈活化裁，應用極廣。

筆者受趙老師影響，對此方亦多偏愛，應用既多，漸有所悟。余用升降散，主要掌握鬱熱這一關鍵，凡有鬱熱者，不論外感內傷，內外兒婦各科皆用之，不局限於治溫的狹窄範圍。

一、楊氏應用升降散主旨思想探析

《傷寒溫疫條辨》將傷寒、溫病、溫疫並列。傷寒、溫病感天地之常氣而作，自氣分達血分；溫疫受天地間雜氣而發，自血分達氣分。書中所言之溫，實指溫疫而言，故升降散乃治溫疫之總方。

楊氏所列升降散之適應證，計有寒熱、出血、吐利、癲狂等60餘症。所列雖多，亦難盡述，僅舉例而已。諸症雖異，然病機則一，皆為鬱熱使然。正如楊栗山所云：

「溫病得天地之雜氣，怫熱在里，由內而達於外。」

又云：

「在溫病，邪熱內攻，凡見表證，皆里熱鬱結浮越於外也，雖有表證，實無表邪。」

升降散恰為鬱熱者設。若能了解鬱熱形成的機制及臨床特徵，就掌握了運用升降散的奧妙，臨證就可靈活變通，縱橫裨闔。

二、鬱熱的病因病機

人身之陽氣，升降出入，運行不息，神明變化所由生焉。一旦陽氣鬱遏不達，升降出入不暢，則失其沖和之性，郁而化熱，此即「氣有餘便是火」之謂。故費伯雄曰：

「凡有郁病必先氣病，氣得流通，何郁之有。」

氣機何以被郁？一為邪氣阻滯，二為七情所傷，三為飲食勞倦戕傷脾胃，升降悖逆，陽郁不達而化熱。《醫碥》曰：

「六淫七情皆足以致郁」，「氣不足以郁而成火，東垣所謂陽虛發熱也」。

由此可見，熱郁的原因非常廣泛，六淫七情、氣血痰食、飲食勞倦、正氣虛餒，凡響氣機升降出入者，皆可導致陽氣鬱而化熱，形成鬱熱。鬱熱，不僅溫疫有之，傷寒溫病，內傷雜病，內外兒婦各科皆有之，故升降散皆可變通應用之。

溫疫：楊栗山於《傷寒溫疫條辨》中已再三闡明溫疫屬鬱熱這一觀點。他說：「雜氣由口鼻入三焦，怫熱內熾，溫病之所由來也。」氣機怫鬱，邪熱內熾，即是溫疫之病機。

溫病：伏氣溫病，固屬鬱熱。新感溫病，其本質亦屬鬱熱，不論衛氣營血各個階段，只要有熱邪存在，就有鬱熱。新感溫病，乃「溫邪上受，首先犯肺」，肺為溫邪所傷而聵郁，不能宣發衛氣，則衛陽郁而發熱，外失衛陽之溫煦而惡寒。

所以，衛分證的實質是肺氣膹郁，熱郁於肺，屬鬱熱範疇。迨熱邪傳入氣分，無論是熱郁胸膈之心煩懊儂，還是熱邪壅肺之喘咳，或是陽明熱甚之熱厥，皆屬鬱熱。熱邪人營，因亦屬鬱熱，故治則為透熱轉氣。

透轉的原則，是祛其壅塞，展布氣機，使邪有出路。如柳寶貽所云：「凡遇此等重症，第一是先為熱邪尋路。」至於血分證，其熱郁程度較營分證更重，仍須透熱。葉氏所說的「涼血散血」，不僅活血化瘀，且散血中伏火。若把散血囿寧活血一層意思，則失散血之精義。

總之，溫病的本質是鬱熱，透邪外達的原則貫穿於衛氣營血各個階段，透邪的關鍵在於暢達氣機，而升降散行氣活血，能升能降，正可疏通鬱熱外達之路，故溫病衛氣營血各個階段皆可化裁用之。

傷寒：傷寒初起，若寒尚未化熱，雖可屬郁證範疇，但不屬鬱熱證。若邪已然化熱，即可屬鬱熱。尤其現代因生活條件的優越，飲食厚味，擁火而居，外感風寒而內有熱者居多，往往形成寒包火證，升降散即可加減用之。

若寒已化熱而傳至陽明，阻滯氣機，陽郁不能達於四末，可現熱深厥亦深之鬱熱證。

邪入少陽，樞機不利，則熱郁而口苦、咽干、目眩。

陽郁不達而外寒，陽蓄而伸則轉熱，於是寒熱往來。

故傷寒三陽經證，寒已化熱，即可屬鬱熱範疇，升降散亦可化裁應用。

內傷雜病之鬱熱，主要見於肺、心、肝、脾。肺主一身之氣，司治節之權。若邪襲於肺而化熱，則肺失宣降而膪郁，即可形成肺經鬱熱，出現寒熱咳喘、胸悶胸痛等症。

肝主疏泄，相火內寄，氣鬱化火，火郁於肝，出現頭痛眩暈、肋痛易怒等症。

脾乃升降之樞，痰濕困脾或飲食勞倦傷脾，則陽郁不升，陰火內熾，見身熱倦怠、腹滿吐利等症。

心主火，心氣不暢，火熱內郁，症見心煩不寐、驚狂昏譫，或口舌生瘡、斑疹瘡瘍。

腎主蟄，火伏水中，以靜為貴，故腎無鬱火。

除四臟外，六腑亦可有鬱熱。三焦為原氣之別使，主通行三氣，熱郁三焦，則營衛失調而寒熱交爭，水濕不行而腫滿淋濁。

熱郁於膽則寒熱往來，口苦、咽干、目眩。

熱郁小腸則心煩淋痛。

熱郁大腸則大便閉結，腹痛脹滿，或火迫作泄。

熱郁於胃則牙痛齦腫，消谷善飢，渴飲嘔吐，或發斑吐血。

心包乃心之外護，代心受邪，其症與火郁心者同。

總之，鬱熱範圍很廣，不論外慼之溫疫、溫病、傷寒。抑或內傷雜病、兒婦各科，只要屬鬱熱，皆可以升降散化裁治之。

三、鬱熱的臨床特徵

鬱熱，由於致郁原因不同，所郁部位之異，正氣強弱之別，兼雜邪氣之殊，故其臨床表常複雜。儘管癥狀千差萬別，但由於其具有熱郁於內的這一共同病理基礎，因而臨床表就有共性可循。

下面從脈、舌、神色、症分述之。

（一）脈

鬱熱的典型脈象是沉而躁數。脈何以沉？維持脈的正常運行有兩個因素：一靠陰血充盈、二靠陽氣之鼓盪。鬱熱的一個重要病理改變就是氣機鬱結，使氣血不能外達以充盈鼓盪血脈，故而脈沉。

正如《四言舉要》所云火郁多沉」。脈之沉伏程度，與氣機鬱結程度成正比。氣鬱輕者，脈不浮，可中取而見，如楊栗山云：「凡溫病脈，不浮不沉，中按洪長滑數，右手反盛於左手，總由怫熱郁滯，脈結於中也」，此即指氣鬱較輕者。

氣鬱重者，脈不僅不浮，反而見沉、見伏，甚至脈厥。如《溫病條辨》「陽陰溫病……脈沉伏，或並脈亦厥」，此亦郁極重而致脈厥者。

脈何以躁？因熱邪郁伏干內使然。熱為陽邪，主升，主動，氣機鬱結，熱伏於內，必不肯寧靜，躁動不安，奔衝激盪，擾動氣血，故脈躁數急迫。

如《醫家心法·診法》云：「怫鬱之脈大抵多弦澀凝滯，其來也必不能緩，其去也必不肯遲，先有一種似數非數躁動之象。」若鬱閉重奔，氣血滯泣，脈可呈沉小、沉細、沉澀、沉遲乃至脈厥，例《傷寒論》208條「陽明病脈遲」。

熱郁脈之沉小、細、澀、遲、厥，有類虛寒，然斷不可誤為虛寒。

對此，楊栗山曾告誡曰：「凡溫病內外有熱，其脈沉伏，不洪不數，但指下沉澀而小急，斷不可誤為虛寒。」

二者區別關鍵在於沉候有力無力，沉取按之無力者，即為虛寒；若沉取按之躁急有力者，即為實熱。正如《四診抉微》曰：「陽氣微，不能統運營氣於表，脈顯陰象而沉者，則按久越微；若陽郁不能浮應衛氣於外，脈反沉者，則按久不衰。陰陽寒熱之機，在於纖微之辨。」

(二）舌

鬱熱之舌當紅，因氣機鬱結，邪熱不能外達而上灼，故而舌紅。由於鬱熱的輕重不同，舌紅的程度亦有差異。輕者舌微紅或僅舌尖紅或舌尖部有晶瑩突起之紅點如粟狀；重者全舌皆紅，甚至舌絳少津，極重則舌絳干斂。

但某些特殊情況下，如大出血、血液病嚴重貧血、大量輸液等，鬱熱雖盛而舌淡，此時之淡舌不以虛看，當舍舌從脈。

若因濕濁壅塞阻滯氣機而導致鬱熱者，苔當厚膩而舌質紅。濕未化熱則苔白；濕初化熱苔白膩微黃；濕已化熱則苔黃膩，濕已全部化熱化燥，則苔千黃或黑而起芒刺;若濕未化而津已傷者，則苔白厚而干或如積粉，舌質深紅或絳紫。

（三）神色

鬱熱上沖則面赤，然因氣滯而氣血不暢，故面雖紅而有暗滯之感，郁重者，可面色青紫而暗滯。其神，可心煩少寐，或心中躁擾不寧，或譫語、狂躁、神昏，若因濕遏熱伏者，可神情獃滯、嗜睡、朦朧。

（四） 症

鬱熱的癥狀特點是，內呈一派熱象，外呈一派寒象。氣機郁滯，陽郁不達，外失陽之溫煦，故外呈寒象，如惡寒惡風、肢厥腹冷等。熱邪郁伏於內，故內呈熱象，如身熱、煩渴、胸腹灼熱、口穢氣粗、溲赤便結等。

熱擾於心則心煩、昏譫、狂亂；熱迫於肺則咳喘、氣粗。熱郁少陽則口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿；熱淫於肝則動風；熱邪迫血妄行則動血發斑；鬱熱上沖則面赤目赤、咽痛頭痛、頭汗；鬱熱下迫則小便赤澀、協熱下利或熱結旁流等。

以上諸項特點中，以脈沉而躁數最關緊要，其次為舌，若見沉而躁數之脈，舌質又紅者，即可診為鬱熱。至於癥狀，千差萬別，只作參考。所謂外寒內熱，僅指典型鬱熱證而言，多數沒有外寒的表現，不可因無外寒而否定鬱熱的存在。

四、鬱熱的治療

因為鬱熱證的病機，一是氣機郁滯不暢，二是熱郁於內不能透達，所以針對上述病機，則鬱熱證的治療原則為宣暢氣機，清透鬱熱。

如何宣暢氣機？

原則是祛其壅塞，展布氣機。因造成氣機不暢的原因眾多，六淫外襲，或痰濕、瘀血、食積、腑實等壅塞氣機者，須祛邪以暢達氣機，若情志怫鬱而氣機不暢者，則須行氣理氣以疏達氣機，若正氣虛餒而氣機不暢者，又宜扶正以暢達氣機。總之，要針對造成氣機不暢的原因，有的放矢。

如何清透鬱熱？

「熱者寒之」里有熱邪，故當以寒涼之品清之。但清熱時，一定要勿過寒涼，因過寒則遏伏氣機，則熱邪更不易透達，當選用寒而不遏之品清熱最宜。

經云：「火郁發之」。熱郁亦即火郁，亦當發之，所以在治療鬱熱證時，當以發之為首務，而清居其次。

升降散善能升清降濁，行氣活血，透發鬱熱，不僅為治溫之總方，亦為治鬱熱之總方。

方以僵蠶為君，辛咸性平，氣味俱薄，輕浮而升，善能升清散火，祛風勝濕，清熱解郁，升而不霸，為陽中之陽。

蟬蛻為臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清熱解表，宣毒透達，為陽中之陽。

薑黃為佐，氣辛味苦，行氣活血解郁。

大黃為使，苦寒瀉火，通腑逐瘀，推陳致新，擅降濁陰。

氣血暢達，清升濁降，郁伏於內之熱自可透達於外而解，故凡鬱熱者皆可以升降散主之。由於致郁原因各異，熱邪輕重之殊，正氣強弱不同，故臨床使用升降散時，尚須依據病情靈活化裁。

因濕遏熱郁者，加茵陳、滑石、佩蘭、石菖蒲等。

溫邪襲肺致郁者，加淡豆豉、梔子皮、連翹、薄荷、牛蒡子等。

情志怫鬱致郁者，加玫瑰花、代代花、綠萼梅、川楝子等。

瘀血而致熱郁者，加赤芍、牡丹皮、桃仁、紅花、紫草等。

痰濁蘊阻致熱郁者，加瓜蔞、川貝母、黛蛤散、杏仁、竹瀝等。

食積中阻而熱郁者，加三仙、雞內金、炒枳殼、焦檳榔等。

陽明腑實熱郁者，加芒硝、枳實，鬱熱重者加石裔、知母、黃芩等，熱郁津傷加蘆根、天花粉、石斛等。熱郁兼氣虛者，去大黃加生黃芪、党參、升麻、柴胡等，肝經鬱熱上擾者，加桑葉、菊花、苦丁茶、龍膽、梔子、石決明等。總之，應用廣泛，加減頗多。

鬱熱經治療透達之後，可見身熱反劇、面赤、口渴反增等現象，此非病情加劇，乃鬱熱外達，肌表之熱反呈顯露之象。

判斷鬱熱已然外透的主要標誌有五：

一為脈由沉伏漸轉浮起，由細小遲澀轉洪滑數大且兼和緩之象。

二為舌由絳紫干斂轉紅活而潤。

三為周身四肢由逆冷轉四為神識由昏昧轉清。

五為由無汗轉周身滎縶之正汗。

例一、外感發熱

馬某，3歲，男。1990年12月3日玩耍汗出受風寒，當夜惡寒發熱頭痛，曾服清熱解毒液，板藍根沖劑，肌注青黴素。至12月5日仍高熱，達40度，陣汗。脈沉而躁數，舌紅。

予：僵蠶8g，蟬蛻3g，薑黃4g，大黃2g，淡豆豉9g，焦梔子6g，連翹15g，薄荷5g

2劑。6小時服1煎。共服3次，即遍身持續漐漐汗出，翌日晨熱清病除。

按：此方為筆者治療內熱較盛之外感發熱主方，應用極多，效果甚佳，一般一二劑即可退熱。此方為升降散合梔子豉湯，加強宣透胸膈鬱熱之功。

重用連翹，乃取張錫純用藥之意，以其能升浮宣散，散熱結，透表解肌，治十二經血凝氣聚，且能發汗，用之於鬱熱極宜。若內熱盛者加石膏。若下利臭穢者，為鬱熱下迫，大黃可小量，但不必去之。若葯及脈轉和緩，且身持續縶蟄微汗，則不必盡劑。

例二、失眠

孫某，女，58歲。心煩甚，惡與人言，每日服4片地西泮（安定），只能睡2~4小時，頭痛，健忘，已半載有餘，脈沉而躁數，寸脈盛，舌紅，唇暗紅。

此鬱熱擾心，心神不寧。

予僵蠶9g，蟬蛻4g，薑黃6g，大黃3g，淡豆豉10g，焦梔子8g，連翹8g，生甘草6g

6劑後已可不服地西泮（安定）睡5~6小時，心煩大減。上方去大黃，加柏子仁5g，麥冬9g，丹參15g,

予8劑，症除，脈已不躁數。囑服天王補心丹善後。今已一載余，睡眠正常。

按：心經熱盛而心煩失眠者，必先瀉心火，火除心神自安。若心火盛而脈沉躁數者，又屬心經鬱火，清心火時，必加透熱之品。若火未清而驟予安神之品，則火更郁伏難愈。

例三、三叉神經痛

史某，女，65歲。右側及面頰灼痛難忍三載，西醫診為三叉神經痛，予普魯卡因封閉。開始封閉1次，尚能緩解半月，以後緩解時間逐漸縮短，直至每次封閉只能緩解二三個小時。脈沉弦數。

此乃肝經鬱火上灼。

升降散加龍膽6g，梔子、桑葉各9g，共服6劑而痛止，至今3年未發。

按：弦數為熱在肝膽經，而沉主氣，乃氣滯不通，故診為肝經鬱火。升降散可透達鬱熱，加龍膽、梔子瀉肝火，氣暢熱透故痛止。凡鬱熱上灼，可見頭痛、頭熱、牙痛、耳鳴、齦腫、咽痛、目赤痛等，余皆仿此治之。

例四、陽盛格陰

楊某，女，23歲。1987年7月23日診。產後下利，周身寒冷，雖盛夏仍著棉衣。曾服抗生素多種，中藥予補益氣血、健脾止瀉、溫補脾腎、溫陽固澀等劑，利時輕時重，周身寒冷如故，歷…個半月未愈，登門求診。脈沉滑數，舌紅苔黃膩，此濕熱遏郁胃腸而下利，陽郁不達而周身寒。

予升降散合葛根黃芩黃連湯，3劑利止而棉衣去。

按：肢冷、腹冷、周身冷等，乃臨床常見之症。陽虛陰盛者固可冷，然陽郁而冷者尤為多見。若脈沉而躁數舌紅者，不論何處冷，皆屬陽郁所致，不可妄用熱葯。

筆者初臨證時，曾治一與此例相同病人，附子加至數兩而寒更甚，終成壞證。此教訓銘記難忘，醫者當以為戒。

例五、腮腺炎合并腦膜炎

劉某，男，11歲。5天前患腮腺炎，左耳下腮腺腫大，高熱不退，合并腦膜炎，神識昏昧。體溫40.5℃，邀余至院診治。脈沉躁急而數，舌絳紅苔薄黃干，大便兩日未解。此少陽、鬱熱內傳心包。

予升降散合梔子豉湯，加青蒿10g，黃芩8g，板藍根10g，馬勃3g，薄荷4g，連翹15g。

2劑神清熱退，頰腫漸消。

按：此症為熱鬱氣分，氣滯不達，鬱熱不得外透，逼熱入營，而見神識昏昧。升降散合梔子豉楊，升清降濁，透達氣分之鬱熱。氣機暢通，鬱熱自可外達而解。

王孟英曰：「凡視溫證，必察胸脘，如拒按者，必先開泄」。雖舌絳神昏，但胸下拒按，即不可率投涼潤，必參以辛開之品，始有效也。」

柳寶貽云：「凡遇此等重症，第一先為熱邪尋出路；邪雖入營，亦必求其透轉」。升降散合梔子豉湯，升清降濁，辛開苦降，旨在疏理氣機，使陷人心包之熱得以透轉。若率用涼潤、腦磨，反引邪深人。王、柳二公之言當細玩味。

文摘自《相濡醫集》

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