這個方子退高燒，解口渴的效果真好，有很強的清熱生津的力量！

《傷寒雜病論》中的中藥世界（72）

特別說明，文中中藥須在執業中醫師的指導下使用。

怎麼理解陽明經證？

白虎湯是個小方子，但是要掌握好它，並不容易。

不容易，是因為我們很容易被既有的理論框住了思維。

大家知道，白虎湯可以用於陽明經證。

什麼是陽明經證？大致來說陽明證分為兩類，一類是陽明腑實證，也即是「胃家實」，痞滿燥實四大證，患者表現為腹痛拒按，潮熱便秘，這個時候應該用大小承氣湯；另外一類則為陽明經證，所謂陽明經證，《傷寒論》中也有這麼一段定義：

「問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。」

這一段話很好理解，就是發熱，大汗，不惡寒，反而怕熱。

在傷寒論第六條，論及「風溫」時，有這麼一段闡述：

太陽病，發熱而渴，不惡寒者為溫病。若發汗已，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。

我個人認為，陽明經證和「風溫」本質上是同一種證型。這種證型總的特點就是不怕冷，反而怕熱。體現在患者身上就是大汗使勁流，身體灼熱。脈象就是脈洪大，或者脈浮大，或者脈滑。發展到後面就如火上的蒸籠一般，蒸汽向上瀰漫，肌肉越來越重，但是鍋底津液逐漸枯燥，發展到最後勢必「鼻息必鼾，語言難出」，甚至陰損及陽，導致亡陰亡陽。

也就是說，陽明經證的實質就是，一個是里有大熱，有實火，一個就是津液的快速消耗。

遇到陽明經證，就要迅速使用白虎湯及其變方。

靠「是否惡風、惡寒」來判斷是太陽發熱，或陽明發熱，行不通！

雖然陽明經證，理解起來不難，可是實際操作時，非常容易錯過白虎湯類方的最佳入場時間。因為六經的傳變太快了，有可能很快就太陽證變陽明經證；或者乾脆繞過太陽證，直接發為陽明經證；或者太陽，陽明同時發病，也就是所謂的太陽陽明合病；或者太陽證尚未痊癒，陽明證又來了，稱為太陽陽明並病。

總之戰場情況複雜，敵人難搞定啊。

而《傷寒論》提供給我們的鑒別方法又不夠全面，比如那個「不惡寒，反惡熱」的鑒別手段，就教人困惑。

從現代醫學而言，無論你是什麼原因導致的高熱——外敵入侵，如感染；自身出了問題，如暑熱症、新生兒脫水熱、顱內損傷；還是各種誘因，例如疫苗接種，輸液輸血導致的變態反應——是的，它們都會導致患者出現全身發冷，肌肉起雞皮疙瘩，手足顫抖，現代醫學叫它惡寒戰慄，簡稱寒戰。

可見，陽明證也是會出現惡寒，惡風的，實際上《傷寒雜病論》也如實記錄了這一臨床現象：

如《傷寒論》第168條云：

時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升，白虎加人蔘湯主之。

又如《金匱.痙濕暍病脈證第二》云：

太陽症熱者，暍是也，汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人蔘湯主之。

可見，靠惡寒，還是惡熱來判斷病在太陽，或病在陽明，是行不通的。

或許正因為，難以把握「白虎湯類方」的入場時間，導致溫病派的崛起——既然用了姜附桂這些藥物發汗這麼厲害，容易耗傷津液，又掌握不了用清熱生津藥物的時間，那麼就乾脆就用辛涼解表的方法，用薄荷，銀花，連翹這些藥物，豈不更加安全？

那麼，該怎麼辦呢？

「渴」和「熱結在里」是開門的鑰匙

相對於，惡寒，惡風，惡熱這類患者自己都容易混淆的表述，「渴」是一個相對容易判斷的指標。

渴代表著患者體內的津液開始出現匱乏。

傷寒雜病論，論及白虎湯類方證的條文，一共有14條，其中10條出現了渴，或為渴欲飲水，或為渴不解，或為大渴，或為口燥渴，或為大煩渴，或為身熱而渴。

熱結在里，火向外熏，是白虎湯類方證的本質；而口渴，口不知味，自汗出，脈浮大，脈洪大則為白虎湯類方證的外在表現。

如果覺得這種鑒別方法，還不夠，我們也可以藉助現代工具來判斷，是病在表或在里，患者津液豐盈或虧虛。

當然現代工具只是望聞問切的延伸，只是參考。

「血常規」檢查可以幫助我們判斷患者是外邪犯表，還是自身出現了問題。

如果是外邪犯表，細菌性的會有「中性粒細胞百分比升高而淋巴細胞百分比降低」，有時還伴有白細胞總數的增高；病毒性則相反，會出現「中性粒細胞百分比下降而淋巴細胞百分比升高」；你再觀察，患者是否有正邪相爭於表的表現，如鼻塞，流涕，咳嗽等等，就很容易知曉病邪在表，在里。

如果患者「血常規」未見明顯異常，同時沒有咳嗽、流涕、打噴嚏、鼻塞等上呼吸道癥狀，患者又有高熱，又渴，你就要考慮，是不是出現了「直接發為陽明經證」的情況。

檢查「電解質」則可以幫助我們判斷患者津液匱乏的程度，一般來說，陽明經證，多有高熱，大汗等表現，汗水蒸發了，但電解質還在，容易出現高滲性脫水，特點是失水＞失電解質，出現高血鈉。

這個時候可投予「白虎湯」。

白虎湯解

理解了白虎湯證的本質：里熱和津液匱乏。

白虎湯的方葯就很容易理解了。

白虎湯方：

知母六兩 石膏一斤碎 甘草二兩 粳米六合

以上四味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。

石膏味辛微寒，可外清肌肉之熱，內除胃肺之熱。

知母辛苦寒而潤，可清胃，肺，膈，肌之熱，滋胃，肺，腎之陰。

兩葯相伍，將表熱透散於外，里熱潛消於內。

炙甘草，粳米，可補胃氣，生津液，並且防止石膏，知母之大寒傷及脾胃。

其實我覺得，白虎湯中加入補中益氣，守護氣津的大棗，效果會更好。

下篇繼續聊白虎湯的實際運用。

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