《傷寒論》學習札記辨太陽病脈證並治上第五（四）

仲景遣方用藥的劑量非常嚴格，要求非常精準，甚至可以用錙銖必較來形容，同樣是外感不解，正虛邪戀，可是有時候用桂枝湯，有時候用桂枝麻黃各半湯，有時候用桂枝二麻黃一湯，有時候用桂枝二越婢一湯。如果凡事都有這種精益求精的態度，那麼你也可能成為經典。

23.太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發。脈微緩者，為欲愈也，脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗、更下、更吐也，面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。

桂枝麻黃各半湯方 桂枝一兩十六銖(去皮) 芍藥 生薑(切) 甘草(炙) 麻黃(去節)各一兩 大棗四枚(擘) 杏仁二十四枚(湯浸，去皮尖及兩仁者) 右七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫。內諸葯，煮取一升八合，去滓，溫服六合。本雲桂枝湯三合，麻黃湯三合，並為六合，頓服，將息如上法。

解：得之八九日，是指太陽病已經超過了本該病癒的時間仍未愈（前文言「病有發熱惡寒者，發於陽也...發於陽者，七日愈」可證）。之所以該愈而未愈，因於正虛也。這時候，表現為「如瘧狀」，發熱惡寒，且發熱多惡寒少，每日發作二到三次。發熱惡寒表明邪仍在表也；熱多寒少，說明正邪交爭，正氣尚堪抗邪；一日二三度發，是因為太陽病遷延超過七日，較之常人，正氣漸弱，邪氣留戀不能盡除，正邪反覆交爭，因此每日發作二三次。

不嘔，說明未傳變（前文言「傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳也，頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也」可證）。清便欲自可，可理解為「小便清澈，似乎也正常」的意思，這裡是藉此說明沒有變證，如前文「若被下者，小便不利，直視失溲」，「太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難」等，都是因為在治療後出現了變證，其中都有小便失常的表現。

脈微緩者，為欲愈也：脈緩即靜，脈靜為不傳，不傳則能得愈。脈微而惡寒者，此陰陽俱虛：脈微，營陰虛也，惡寒，陽不足也，故曰陰陽俱虛，汗下吐法，皆傷陰陽，故不可用。可以看出，仲景以脈定法的用意，體現了脈象對於疾病診斷及用藥有些時候具有決定性意義。

「面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢」。這是因為邪氣欲散解而不能，故見面有熱色、身必癢。總結一下，患者這時的表現為發熱惡寒，發熱多惡寒少，每天發作二三次，面有熱色，無汗，身癢。因為本證是太陽病遷延未愈，正氣漸弱，邪氣留戀，單用麻黃湯則發汗太過而傷正，故以桂枝湯相伍，單用桂枝湯則力弱而邪不能盡除，且表現有無汗，故與麻黃湯相伍，以增強藥力。因此用桂枝麻黃各半湯。

桂枝麻黃各半湯的使用要點：1.太陽病遷延不愈，正氣漸弱而余邪未清；2.正氣雖弱但尚能抗邪，病邪未傳它經且無變證出現；3.臨床表現為發熱惡寒，熱多寒少，每日發作二三次，面有熱色，無汗，身癢。

用藥方法中，要注意一下，桂枝麻黃各半湯不是桂枝湯的一半劑量加上麻黃湯的一半劑量合在一起，而是1/3桂枝湯+1/3麻黃湯合在一起，林憶等在按語中有詳細說明。麻黃使用時要先煎，前文中，三兩麻黃要先煮2升蒸，即30分鐘，而在桂枝麻黃各半湯中，麻黃用量1兩，先煮一到二沸，可以根據劑量推算，一二沸的時間大約為10分鐘。

24.太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。

解：桂枝湯為補泄兼施之方，故邪盛則格拒，先以刺法令邪氣略泄，再用桂枝湯。

25.服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法。若形似瘧，一日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。

桂枝二麻黃一湯方桂枝一兩十七銖(去皮) 芍藥一兩六銖 麻黃十六銖(去節) 生薑一兩六銖(切) 杏仁十六個(去皮尖) 甘草一兩二銖(炙) 大棗五枚(擘)。右七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內諸葯，煮取二升，去滓，溫服一升，日再服。本雲桂枝湯二分、麻黃湯一分，合為二升，分再服。今合為一方，將息如前法。

解：桂枝湯用法的要旨是「遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除」，桂枝湯證的脈象為脈緩，或陽浮而陰弱，但是，此條文中，服桂枝湯，大汗出，脈洪大，似乎是一個白虎湯證，卻為什麼仍然使用桂枝湯呢。這是因為本證仍符合桂枝湯的病機，患者正氣充足，營陰充沛，而邪氣同時也較盛，所以會出現大汗出與脈洪大，這一點恰好與上一條文「初服桂枝湯，反煩不解者」的病機是相契合的，都是因為邪盛。但是有一點這裡需要說明，有一個很關鍵的癥狀被忽略了，就是惡風或者惡寒，因為汗出與惡風寒是桂枝湯的獨症，也可以說，桂枝湯證必見汗出與惡風寒。舉例說明一下，「太陽病，發熱汗出，惡風脈緩者，名為中風」；「太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之」；太陽病，頭痛、發熱、汗出、惡風，桂枝湯主之。太陽病，項背強几几，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。據此揣摩，服桂枝湯，大汗出，脈洪大，同時應該具備惡風或者惡寒，才符合桂枝湯，否則這就是一個白虎湯證。

「若形似瘧，一日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯」，本條是講桂枝二麻黃一湯，上承桂枝麻黃各半湯，仍然是太陽病遷延未愈，正氣漸弱，余邪未清，表現如瘧。兩者的共同點在於，發熱惡寒，每日發作數次，無汗，未傳變。兩者的區別在於，桂枝麻黃各半湯證邪略盛而表實，因此出現面有熱色，身癢，發熱惡寒每日發作二三次，因此桂枝湯與麻黃湯比例是1:1。桂枝二麻黃一湯證則邪氣略輕，所以無身癢、面有熱色等，而只是發熱惡寒，每日發作二次，此時發汗不宜太過，因此桂枝湯與麻黃湯比例是2:1。

關於桂枝麻黃各半湯及桂枝二麻黃一湯的劑量問題。林憶按語中有詳細計算，桂枝麻黃各半湯=1/3桂枝湯+1/3麻黃湯；桂枝二麻黃一湯=5/12桂枝湯+2/9麻黃湯。從這兩個方子的整體藥量來看，都比桂枝湯和麻黃湯的藥量要少，這進一步印證了這兩個方子都是使用在太陽病遷延未愈，正氣減弱的時候，所以藥量較輕，這也反映了仲景遣方用藥的劑量非常嚴格，非常精準。

26.服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人蔘湯主之。

白虎加人蔘湯方知母六兩 石膏一斤(碎，綿裹) 甘草二兩(炙) 粳米六合 人蔘三兩 右五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。

解：上承「服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法」，二者都是服桂枝湯之後，均見大汗出、脈洪大，但是為何一個仍用桂枝湯，一個卻使用白虎加人蔘湯。前者雖然有大汗出、脈洪大，但仍屬表證，應該具備惡風或者惡寒的癥狀，所以仍然使用桂枝湯。而本條文中，服桂枝湯，大汗出，大煩渴不解，脈洪大，這是邪氣入里的陽明經證，所以使用白虎加人蔘湯，二者的鑒別在於前者惡寒，後者大煩渴不解。表證輕淺，一般不會損傷陰液，因此即使汗出較多也不會有大煩渴不解，而陽明經證邪熱較盛，耗氣傷陰較重，故而在大汗出後出現大煩渴不解，煩渴是一個里熱證的表現。

27.太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也。不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。

桂枝二越婢一湯方桂枝(去皮) 芍藥 麻黃 甘草(炙)各十八銖 大棗四枚(擘) 生薑一兩二銖(切) 石膏二十四銖(碎，綿裹)。右七味，以水五升，煮麻黃一二沸，去上沫，內諸葯，煮取二升，去滓，溫服一升。

解：上承桂枝麻黃各半湯與桂枝二麻黃一湯，仍是太陽病遷延未愈，正氣漸弱，邪氣留戀，臨床表現為發熱惡寒，發熱多於惡寒，無汗。「脈微弱，此無陽也」言正氣虛也。或問，桂枝二越婢一湯中用麻黃、桂枝、生薑等藥物，應該屬於發汗劑，為何說「不可發汗」，文字之誤嗎。我認為並非如此，前文言「脈微而惡寒，此陰陽俱虛，不可更發汗，更下，更吐也」，此言「脈微弱者，此無陽也，不可發汗」，文義相合，所以可以肯定並非文字之誤。

對比一下這三個方子，桂枝麻黃各半湯說「以其不能得小汗出」，意思即為用小汗之法，桂枝二麻黃一湯說「汗出必解」，也是意在用發汗的方法，而桂枝二越婢一湯明確的說「脈微弱者，此無陽也，不可發汗」。為什麼呢，桂枝二越婢一湯證是「脈微弱者，此無陽也」，在三個方子中正氣最弱，所以不能用發汗的方法，藥物劑量上也最小。仔細分析一下，其實桂枝二越婢一湯並不是一個發汗劑，雖然麻黃、桂枝、生薑辛溫發汗，卻劑量很小，且有石膏制約，在此方中也並不是起發汗的作用，實為助陽也，以平衡石膏之寒。石膏在神農本草經中云：味辛，微寒，主中風寒熱。在本方中就是用來治療「發熱惡寒，熱多寒少」的，其本身無發汗的作用，且能制約麻桂的發汗作用，防止汗出傷陽。若單用越婢湯則偏涼，單用桂枝湯則易汗出傷正，所以合而用之，藥量輕巧，驅邪能力增強，達到不汗而邪散的目的，而且寒熱相伍，無偏頗之弊。

小結一下，桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯三方都是用來治療太陽病遷延未愈，正氣漸弱，邪氣留戀的方子，但是桂枝麻黃各半湯適用於邪略盛而表實較著者，桂枝二越婢一湯適用於正氣弱而不耐發汗驅邪者，桂枝二麻黃一湯則居中。

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