戚曉昆：視神經脊髓炎譜系疾病臨床研究進展

醫脈通導讀

6月10日，第十三屆國際腦血管病高峰論壇正式開幕。在開幕式後的卒中熱點主題論壇，來自海軍總醫院神經內科的戚曉昆教授對視神經脊髓炎譜系疾病的國內外研究進展進行了回顧。

概念及診斷標準

視神經脊髓炎（NMO）是一種常以視神經炎或長節段脊髓炎同時或相繼出現的原發性中樞神經系統炎性脫髓鞘病，臨床常可有複發病程。2007年，視神經脊髓炎譜系疾病的概念得以提出，包括：

單次或複發性長節段橫貫性脊髓炎（LETM）；

複發性或雙側同時發生的視神經炎（ON）；

亞洲視神經脊髓型MS；

伴有系統免疫病的LETM/ON；

伴有典型NMO顱內表現（意識障礙、嗜睡、頭痛、噁心、嘔吐）的LETM/ON；

伴有腦部病灶（下丘腦、胼胝體、腦室旁或腦幹）的LETM/ON。

2015年，NMOSD診斷標準取消NMO定義，將NMOSD分為AQP4抗體陽性組和AQP4抗體陰性組。

AQP4-IgG陽性NMOSD診斷標準

1. 至少1項核心臨床特徵；

2. 用可靠的方法檢測AQP4-IgG陽性（推薦CBA法）；

3. 排除其他診斷。

AQP4-IgG陰性NMOSD診斷標準

1. 至少2項核心臨床特徵，且滿足下列全部條件：

A. 至少1個核心臨床特徵為ON、LETM或極後區綜合征

B. 空間播散（至少2個核心臨床特徵）

C. 符合MRI的要求

2. AQP4-IgG陰性或未檢測；

3. 排除其他診斷。

我國的視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南提出了NMOSD的六大核心癥狀，包括：

1. 視神經炎；

2. 急性脊髓炎；

3. 極後區綜合征：頑固性呃逆、噁心和嘔吐；

4. 急性腦幹綜合征；

5. 發作性睡病或其他間腦綜合征，且伴NMOSD典型間腦病灶；

6. 大腦綜合征伴NMOSD典型的大腦病灶。

極後區綜合征

如前所述，極後區綜合征即頑固性呃逆、噁心和嘔吐。戚曉昆教授的團隊曾於《中華內科雜誌》上發文，分析了14例以極後區綜合征為首發癥狀的NMOSD患者特點。

在這14例患者中，有11例早期被誤診，其中被誤診為胃食管反流病者共7例，神經源性嘔吐2例，脊髓結核1例，腦梗死1例。患者以極後區綜合征為首發癥狀，同時也具有視神經炎和脊髓炎的NMOSD核心臨床癥狀，共有10例患者AQP4-IgG為陽性。

瘙癢癥狀研究

瘙癢癥狀或為NMOSD的一種常見相關癥狀，戚曉昆教授團隊在《多發性硬化和相關疾病》上發表了自己的研究觀點。在59例LETM患者中，共有38例患者出現瘙癢，其中16例患者的18次NMOSD發作以瘙癢為首發癥狀，AQP4-Ab抗體陽性者占多數。患者的瘙癢部位各異，以肩頸部、胸背部為主，其中，35例患者的瘙癢部位與病變脊髓節段相符合。

此外，有數項研究同樣針對NMOSD的瘙癢癥狀展開。在其他學者的相關研究中，出現瘙癢癥狀者AQP4-Ab陽性佔大多數，且部分研究同樣顯示瘙癢與脊髓節段具有一定相關性。

由此可見，瘙癢是NMOSD的常見癥狀之一，但並未受到重視。瘙癢作為一種主觀的感覺異常，難以查到客觀的陽性體征，患者不會主動與神經科醫師訴說瘙癢癥狀，神經科醫師也不會主動關注瘙癢，甚至有患者主訴也未重視。

不過，瘙癢在NMOSD中具有一定臨床價值。部分NMOSD患者以瘙癢為首發表現，可能暗示急性脊髓炎發作。瘙癢最常見於面肩部及頸胸分布區域，與脊髓受累節段有明顯相關性，對病灶部位起提示作用，且NMOSD伴瘙癢者AQP4抗體陽性比例更高。瘙癢癥狀值得臨床醫生給予更多關注。

OCT研究

NMOSD患者的眼部癥狀也是一大特點，眼科光學相干斷層成像OCT可以反映眼底視網膜病變的程度。我國研究顯示，抗體陽性的視神經炎與視神經脊髓炎與視網膜神經纖維層損傷相關。

這一研究結果提示，AQP4ab+ON與NMO對視盤視網膜神經纖維層損傷高度相似，均導致視盤區上、下、鼻、顳側象限及總的平均視網膜神經纖維厚度顯著減少，並且優先累及視盤上、下、鼻側象限視網膜神經纖維層。這些特點可能與AQP4抗體的表達分布有關。

認知障礙研究

此前有研究顯示，43%～70%的MS患者存在認知功能障礙，臨床也發現部分NMOSD患者存在認知障礙。有研究納入了32例NMOSD患者及30例正常對照組（MoCA評分≥26分），對患者的認知功能進行了評估，結果顯示，NMOSD患者存在認知功能障礙（50%），主要損傷患者的工作記憶、信息處理速度和注意力。

對有無顱內病灶的患者認知量表進行亞組分析後，發現有顱內病灶者可能較無顱內病灶者在即刻記憶、長程記憶、再認記憶及言語流暢性中存在統計學差異，和與正常對照組比較的結果，損傷領域不相符。NMOSD認知障礙與顱內病灶情況的關係尚不明確。

研究的樣本量較小，這是其局限性所在，並且研究不能除外顱內病灶，特別是普通MRI不能捕捉到的顱內微小病灶，與認知功能障礙存在一定的聯繫。病理過程在部分NMOSD中可能僅表現為抗原抗體複合物的沉積，無影像學檢查能夠捕捉的實體病灶。

抗AQP4抗體與NMOSD複發關係

戚曉昆教授的團隊曾針對NMOSD複發相關因素展開研究，並在《中風與神經疾病雜誌》上發表。研究納入的患者病程最短為3年，最長為27年，複發中位次數4次，年平均複發次數0.8次/年。其中，第一次複發距首次發病的時間間隔中位數為6個月，第二次複發與首次複發的時間間隔中位數為5個月。

在單因素分析中，血清AQP4-Ab和其他自身免疫抗體陽性，與3年內複發次數更多相關。多因素分析同樣支持自身免疫抗體和血清AQP4-Ab與NMOSD複發之間的關係。

抗AQP4抗體陽性的NMOSD與其他疾病的鑒別

AQP4-IgG(+)NMOSD與MOG-IgG(+)NMOSD

膠質纖維酸性蛋白星形膠質細胞病

該疾病為Lennon教授、方伯言教授及其團隊發現的一種新的自身免疫性腦膜腦脊髓炎，臨床上主要表現為亞急性頭痛、不伴顱高壓的視乳頭水腫、脊髓炎、震顫、共濟失調，以及漸進性認知功能減退、自主神經失調、精神障礙。該疾病對大劑量皮質激素反應良好，減量可複發。

患者的腦脊液呈炎症反應，細胞數、蛋白增高，少數寡克隆區帶陽性。有1/3的患者發現有其它自身抗體，1/3患者合并腫瘤。頭顱或脊髓MRI上表現為腦室周圍白質瀰漫性T2異常信號，朝向腦室的放射狀血管周圍線性強化，軟腦膜強化和脊髓縱向延伸的T2高信號。

近年來，人們對這種疾病的認識逐漸加深，戚曉昆教授及其團隊也開展了一系列的研究工作，並藉此機會對視神經脊髓炎相關臨床研究進展進行了全面的彙報，希望可以增加大家對這種疾病的認識。

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