異常子宮出血：9 大常見原因見招拆招

異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）可能是異常的月經量增多（heavy menstrual bleeding，HMB）或是不合時宜的出血，可能是急性或慢性的。

急性 AUB：「失血量多到臨床需要立即進行干預止血的嚴重出血」。

慢性 AUB：「過去 6 個月里一直存在的出血量、出血時間異常或是不規律子宮出血」。月經間期出血（Intermenstrual bleeding，IMB）「發生在兩次月經來潮的中期」，可能在每個月經周期隨機或規律出現。

異常子宮出血 FIGO 分類系統分為 9 類 PALM-COEIN。

P—子宮內膜或宮頸息肉

宮頸息肉（AUB-P）可能是由宮頸本身引起，或是由子宮內膜息肉下垂，甚至是子宮頸管或宮頸外口的平滑肌瘤引起。宮頸息肉的病因尚不明確，可能與激素或炎症反應有關。宮頸息肉通常發生在 40 歲以上的女性。當息肉＞3 cm 或有臨床癥狀時或息肉外觀異常時建議切除息肉。息肉基底的燒灼或是電凝可降低複發率，惡性息肉罕見。

子宮內膜息肉是女性更年期前後 AUB 最常見的病因。子宮內膜息肉的發病率隨年齡的增加而增加。

子宮內膜息肉最常見的臨床癥狀是 AUB（絕經前女性月經間期出血、絕經後陰道流血、激素治療絕經女性突破性出血）。99% 的息肉都是良性的，且息肉的總體複發率很小。左炔諾孕酮、曼月樂可降低息肉的複發風險，尤其是對服用他莫苷芬的女性。

A—子宮腺肌症

子宮腺肌症典型地臨床表現是痛經或慢性盆腔痛引起的 HMB，儘管高達 30% 的女性無臨床癥狀。確診子宮腺肌症需要子宮切除標本，B 超和 MRI 檢查顯示子宮體增大、子宮內膜增厚、子宮肌層囊腫、或是內膜與基層連接處欠清，肌層異質性增高均提示子宮腺肌症。

雖然子宮切除術是唯一的根治方法，但是激素治療對大多數女性都是有效的。治療包括：口服避孕藥（雌激素和孕酮）、單一孕激素治療、促性腺激素釋放激素以及芳香化酶抑制劑。最有效的孕激素治療方法是曼月樂。激素療法不僅能減少月經量還可以緩解痛經情況。

除子宮切除術外，其他的手術方法包括：子宮內膜消蝕或切除、腺肌瘤的切除以及腹腔鏡下子宮肌層電凝術。手術後藥物治療可能會比單一的手術治療效果好。子宮動脈栓塞術或是 MRI 引導的超聲聚焦手術具有一定的優勢。子宮切除術是沒有生育需求女性的治療選擇之一。

L—平滑肌瘤

平滑肌瘤（AUB-L）是常見的肌纖維瘤，發病率高。FIGO 根據子宮肌瘤的位置分為肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤和宮頸肌瘤。子宮肌瘤的危險因素包括種族（黑種人大於白種人）、初潮早、高血壓、肥胖以及飲食因素。妊娠次數多、妊娠時間間隔短以及吸煙可能會降低風險。

子宮肌瘤最常見的癥狀是 HMB、盆腔痛以及不孕。出血可能是嚴重的或長時間的，但肌瘤與 IMB 和絕經後陰道流血無關。子宮肌瘤改變子宮內膜宮腔或是突出宮腔與 HMB 有關並增加貧血的風險。尿頻、排尿困難以及便秘可能與肌瘤體積過大有關。痛經以及性交痛可能與子宮前壁肌瘤或宮底肌瘤有關。子宮肌瘤可能會增加流產風險、降低受孕率以及引起妊娠併發症，包括：胎兒生長受限、胎盤早剝、胎位不正以及早產。

體檢和雙合診是子宮最重要的評估方法，評估子宮的大小和輪廓。影像學有助於評估肌瘤的大小、數量和位置。影像學檢查包括：經陰道或經腹超聲、診斷性宮腔鏡檢查、MRI 以及子宮輸卵管造影。絕經後出血或異常出血可通過子宮內膜取樣排除增生或惡性腫瘤的可能。

對於沒有癥狀的子宮肌瘤，並無明確的治療指南，可以期待治療對 HMB 的女性，評估貧血情況，並排除其他原因所致的貧血。聯合類固醇激素治療或單一孕激素治療可以改善 HMB 的情況，但是不能用於子宮肌瘤的長期治療。研究發現，避孕的同時，曼月樂可減小子宮肌瘤的體積以及出血量。

GnRH 激動劑是子宮肌瘤最有效的藥物治療方法，減少月經量、可使子宮肌瘤的體積縮小 35%～60% 而緩解臨床癥狀。當 GnRH 激動劑停葯時，可能出現癥狀反覆的情況。因 GnRH 激動劑可引起骨密度下降、肌痛及關節痛以及更年期癥狀，並不適宜長期使用。

子宮肌瘤的藥物治療包括 GnRH 激動劑以及孕激素受體調節劑、雷洛昔芬和芳香化酶抑制劑。手術適應證：癥狀性肌瘤或體積過大肌瘤、HMB、不孕、複發性流產。子宮切除術適應證包括：沒有生育要求的女性、或是伴有宮頸、子宮或卵巢腫瘤、子宮內膜異位症或子宮腺肌症以及保守治療失敗要求根治手術的患者。粘膜下或漿膜下大肌瘤可通過子宮肌瘤切除術治療，但是有複發的風險。

子宮內膜消融對黏膜下肌瘤或肌壁間肌瘤的效果不佳。對於已完成生育功能又希望保留子宮的女性來說，子宮動脈栓塞術以及子宮肌瘤栓塞術效果較佳。對有生育需求的女性，可通過磁共振導向的聚焦超聲（MRgFUS）治療。

M—惡性腫瘤和增生

惡性腫瘤與增生（AUB-M），子宮內膜增生的 WHO 分類包括 4 點：1. 單純增生；2. 複雜增生；3. 單純增生伴異型性；4. 複雜增生伴異型性。絕經前或絕經後女性出現子宮異常出血，必須排除惡性腫瘤的可能。50～54 歲女性最常見的內膜增生為不伴異型性增生，而在 60～64 歲女性最常見的內膜增生為伴異型性增生。

子宮內膜增生的危險因素與子宮內膜癌的相似，通常與雌激素暴露有關。具體的危險因素包括：年齡、肥胖、初潮早、絕經晚（＞55 歲）、多囊卵巢綜合症、糖尿病、未生育、他莫苷芬治療以及子宮內膜癌、Lynch 綜合征和 Cowden 綜合征家族史。患有分泌雌激素腫瘤或雌激素缺乏的女性，應注意子宮內膜增生惡變可能。子宮內膜增生最常見的癥狀是 AUB 或絕經後陰道流血。

通過子宮內膜取樣可診斷子宮內膜增生。鑒別診斷包括子宮內膜息肉和平滑肌瘤。子宮內膜異型性增生通常要考慮惡性的可能。無論是子宮內膜活檢還是診刮都不能完全排除惡性腫瘤的可能。對於有生育需求的女性，孕激素的治療是至關重要的，可以預防惡變和持續性異常出血。孕激素的治療包括：

70%～85% 的子宮內膜增生的女性可期待治療。應每 3～6 個月行一次子宮內膜活檢，直至子宮內膜增生好轉。如果子宮內膜增生複發，應調節孕激素的劑量或考慮使用曼月樂。如果發展成異型性增生，應重新評估治療方法並諮詢婦科腫瘤專家。

C—凝血障礙

凝血障礙（AUB-C）是凝血系統的紊亂可以表現為 AUB 或 HMB。需要終身抗凝的女性因藥物引起的醫源性出血也歸為 AUB-C。

血管性血友病是最常見的診斷，其最常見的診斷類型是輕微型血友病。其次最常見的凝血障礙是血小板功能缺損。凝血因子缺乏和遺傳性血友病較少見。非遺傳性的血友病的原因包括，獲得性血小板功能障礙（非甾體抗炎葯的使用、腎臟疾病）、特發性血小板減少性紫癜、凝血因子的消耗。下表列出了一些可為凝血障礙提供線索的病史：

凝血因子可能會受到其他疾病的影響，如甲狀腺疾病、腎臟疾病或肝功能異常、活動性出血、處方葯或激素治療、非處方葯或膳食補充劑，需排除解剖異常引起的異常出血。急性出血和血紅蛋白減少應做凝血功能檢查。可通過雌激素與孕激素聯合治療，偶爾需要宮頸擴張與診刮、氣囊壓迫止血等外科干預治療。喪失生育能力的治療方法包括子宮內膜切除、永久性子宮動脈栓塞術和子宮切除術。

O—卵巢功能障礙

卵巢功能障礙（AUB-O）可能出現在閉經、不規則流血、HMB 等各種疾病。這些疾病在育齡期女性偶爾發生，最經常發生在青春期或圍絕經期女性。其病因有藥物因素、內分泌失調、感染和創傷，應排除解剖結構異常。醫源性病因是指處方葯或激素治療影響下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸，並與不規則出血有關，FIGO 分類屬排卵功能障礙這一類。

不排卵是青春期女性 AUB 最常見的病因。不成熟的 HPO 軸與不可預測的非循環出血有關，特別是在初潮之後的 12～18 月。月經初潮的 3～5 年，大部分女性的月經周期是 21～34 天。出血過多的時候，常常需要藥物干預，偶爾會導致急性出血。內分泌紊亂、凝血障礙、多囊卵巢綜合征是初潮期女性最常見的幾種疾病。

內分泌紊亂，特別是雄激素過剩加上繼發性肥胖是在 19～39 歲的女性 AUB 最常見的病因，有子宮內膜增生或惡性腫瘤（AUB-M）的風險。40 歲以後的女性，圍絕經期與卵巢功能衰退是 AUB-O 最常見的原因。在排除了懷孕後，對沒有禁忌證的女性行激素治療可以預防意外懷孕，並緩解圍絕經期癥狀。必須排除子宮內膜增生或惡性腫瘤以及子宮內膜息肉或平滑肌瘤。藥物治療是一線治療方法，對藥物治療失敗的、不能耐受藥物或有明顯的解剖結構異常的女性可行手術治療。

對不適合藥物治療的女性，子宮內膜消融（EAB）或子宮切除術等手術干預也是一種選擇。然而，子宮內膜消融不提供避孕，如果不採取避孕措施的話，可能會給妊娠帶來很大風險。EAB 的長期併發症包括子宮粘連、宮頸狹窄、子宮內膜畸變以及延遲子宮內膜惡性腫瘤檢測。

E—子宮內膜病變

有正常月經周期的女性出現 AUB 但沒有其他明確病因的，可能是因為子宮內膜紊亂（AUB-E）。HMB 可能是局部子宮內膜異常出血。這種情況的發生是由局部血管收縮因子、前列腺素 F2α、內皮素-1 分泌減少或纖溶酶原激活物過度分泌加速子宮內膜血塊加速溶解引起的。

目前還沒有臨床檢查可以診斷子宮內膜異常。其他子宮內膜疾病，如子宮內膜感染或炎症，也可以表現為子宮內膜炎。

I—醫源性因素

激素治療或宮內節育器等醫療干預可以導致 AUB。不規則出血與激素避孕有關，通常被稱為「突破性出血（BTB）」，是這類疾病的主要病因。

其他的醫源性 AUB 病因包括：病人不服從導致的性腺類固醇激素減少、藥物或補充劑改變類固醇代謝、血清素的吸收受影響以及吸煙。

HMB 經常發生在服用抗凝藥物（華法林、肝素和低分子肝素）抑制內膜血栓形成女性（FIGO 將因抗凝導致的出血歸為 AUB-C）。

編輯：高瑞秋

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！