慢病患者健康檔案怎麼建最能出成效？

作者：敖斌

慢病管理的概念進入到零售藥店行業有五年多時間，從最初的糖尿病生活館到如今各種各樣的慢病管理體驗中心，大家都將慢病管理作為零售藥店朝專業化轉型的突破口，認識到慢病管理未來給零售藥店帶來的機遇。然而真正做得好的卻鳳毛麟角，相反以「慢病管理」為噱頭來做「單品突破」的現象倒是不少。

慢病管理其實是幫助慢性病患者進行健康管理，是以預防和控制慢性病發生與發展、降低醫療費用、提高生命質量為目的，針對慢性病患者個人或群體進行健康教育，提高他們自我管理意識和水平，並對他們生活方式相關的健康危險因素，通過健康信息採集、健康檢測、健康評估、個性化監護管理、健康干預等手段持續加以改善的過程和方法。慢病管理的重點對象是那些用藥依從性不高、生活習慣不健康的患者。

認識到這一點後，我們不難看出，慢病管理的核心其實是慢性病患者生活方式的改變和藥物治療依從性的提高，慢病管理的入口則在對他們進行健康信息的採集上，即患者健康檔案的建立。

誰來做？

給慢性病患者建立檔案這件事情有幾個難點。其一是藥店店員收集患者信息時缺乏針對性。其二是藥店店員缺乏主觀能動性，要麼隨便填寫敷衍了事，要麼找各種理由拒絕。其三則是患者擔心自己的個人信息被泄露而不願意藥店為其建立檔案。第四個難點，跟傳統藥店的營銷屬性有關，畢竟大多數的藥店目前只是商品的售賣場，絕大多數時間和精力投入在營銷工作上。

以上羅列的四個慢病管理的難點，相信大多數藥店都會遇到，那麼究竟應該怎麼破解這些難點呢？實際上這些難點歸根結底在於藥店需要有人能夠去做，即「願意做」和「會做」。

首先解決「願意做」的難點，即如何選擇合適的員工，並激勵他們堅持去做慢病管理工作。事實上現在很多零售藥店都有針對性地從員工中挑選一批具有一定醫學、藥學專業知識背景的員工來從事慢病管理工作，如「糖專員」、「慢病專員」、「健康管理顧問」等這些崗位，藥店給這些專員區別於其他員工的崗位津貼，而這也給藥店增加了不少人工成本。大多數藥店無法堅持做慢病管理跟不太願意投入這部分的人工成本有一定關係。

藥店應該選擇誰來做慢病管理？筆者認為，執業藥師作為零售藥店炙手可熱的群體，非常適合從事這方面的工作。由於行業政策法規的要求，執業藥師一直以來都是零售藥店不可或缺的，他們的基本工資也比一般藥店營業員要高出不少。然而大多數執業藥師在零售藥店僅僅發揮了GSP質量管理員的作用，而沒有真正發揮出《執業藥師業務規範》中所說的藥學服務價值。慢病管理，其實就是針對慢性病患者所做的藥學服務工作，這恰好是執業藥師發揮他們作用的最好入口。因此，對藥店來說，與其花大力氣去挑選人員，倒不如去考慮如何激勵現成的執業藥師，讓他們好好發揮業務上的特長。因為，與其他經過選拔成為「專員」的員工不同，執業藥師畢竟是通過了難度更高的執業資格考試，其掌握的醫學、藥學知識更專業、更全面，在服務慢性病患者的時候考慮問題會更加細緻。

當然，除了做好激勵工作之外，還應該給執業藥師們營造一個良好的慢病管理氛圍，例如在藥店內設置慢病管理中心或者藥師服務區，讓他們的專業服務工作受到足夠的重視。再如，提供一套智能化的慢病管理系統工具，讓他們運用信息化工具方便快捷地為患者建立電子健康檔案，在PC端或者手機上就能夠快速地查看慢病患者信息，使慢病患者的回訪工作變得簡單化。

怎麼做？

針對「會做」的難點主要是指如何培養和訓練員工成為慢病患者身邊的健康管家。

在這之前，我認為首先得有一個觀點需要明確：藥店不是醫院，執業藥師也不是醫生，不要試圖去代替醫生的職能，甚至去做醫生都力所不及的工作。這裡的「會做」，一定是針對某種或者幾種慢性病，根據指南上的治療意見，對慢病患者的用藥過程進行跟蹤，並且監測相關指標以評估治療效果、及時發現風險，對患者日常不合理的飲食、生活方式進行干預，有針對性地通知相關患者參加專家講座或義診。總結起來就是「慢病管理六部曲」，即基本信息記錄——明確控制目標——指標監測服務——找出治療目標——分析治療方案——患教活動邀約。

明確了慢病管理的流程之後，接下來就談談患者健康檔案需要填寫的關鍵項目。

1.年齡

在單一病種或者無併發症的情況下，慢性病患者在血壓控制和血糖控制的標準上會因年齡不同而有所區別。例如糖尿病患者一般較為理想的空腹血糖宜控制在6.0mmol/L，餐後2h血糖宜控制在8.0mmol/L，但是對於年齡在65歲以上的患者，則可適當放鬆到空腹血糖7.0mmol/L以內，餐後2h血糖10.0mmol/L以內，避免因過於嚴苛的血統控制而影響老年患者的生活質量。

2.疾病類別

不少慢性病患者都患有多種慢性疾病或者併發症，而不同慢性疾病對同一指標的控制是有一定區別的，例如普通高血壓患者對血壓的控制標準是<140>

3.檢測結果（如血壓、血糖、心率、糖化血紅蛋白、血尿酸、LDL-c，BMI）

對慢性病患者來說，不進行指標檢測就盲目地用藥，相當於閉著眼睛開車，走到哪算哪，是極為危險的事情。所以慢病管理的前提就是讓患者了解自己指標的控制情況，以掌握目前治療方案是否有效，降低終點事件（死亡）的發生率。

目前慢病管理做得最多的就是高血壓管理和糖尿病管理，血壓和血糖檢測是絕大多數藥店早已在做的服務，而作為糖尿病治療和監測「金標準」的糖化血紅蛋白（HbA1c）也逐漸引起零售藥店的關注，但也只有少數藥店引入了檢測設備並作為定期對糖尿病患者提供檢測服務的項目。其他幾項檢測服務相對比較冷門，事實上非痛風性的高尿酸血症其實也是引起心血管事件的獨立危險因素，除了高嘌呤食物和代謝綜合征外，一些慢性病藥物也會引起體內血尿酸升高，如長期使用阿司匹林、氫氯噻嗪、左旋多巴等，所以藥店也可將定期為慢病患者檢測血尿酸作為一項增值服務。而低密度脂蛋白（LDL-c）已經作為糖尿病、冠心病等各類慢性病的治療指南中非常重要的一項控制指標。

如果說糖化血紅蛋白、血尿酸和LDL-c的檢測有賴於新設備的引入，設備和耗材使用需要投入一定的成本，並非所有藥店都能夠具備這樣的條件，那麼心率的檢測就完全另當別論了。電子血壓計在測量血壓的同時，就顯示了心率的檢測結果，因此非常方便記錄。為什麼要進行心率管理呢？其實根據高血壓治療指南的要求，高血壓患者應該同時進行血壓和心率管理，而這也是被很多人所忽視的。大量循證醫學數據顯示，超過50%的高血壓患者存在交感神經過度激活，表現為心率和血壓的同步上升。而高血壓治療指南中對單純性的高血壓中青年患者建議心率控制在60~75次/min。如果心率>75次/min，則要啟動β受體阻滯劑治療。

最後談一談體重指數BMI。其實早在幾年前，很多保健品企業就開始針對這類人群進行管理了，那就是微信圈內火熱的減肥營養俱樂部。體重控制本來就是防治慢性病的重要措施之一，現代醫學研究已經認定體重超標、肥胖是引起血糖、血脂代謝異常的關鍵原因，如胰島素抵抗就和肥胖相關。相比之下，傳統藥店在這方面僅僅依靠向慢性病患者推薦減肥降脂類產品，而這些營養俱樂部的營養師卻通過為肥胖人群制定減肥計劃和建立檔案，每周、每月跟進肥胖者的日常膳食、運動情況，記錄體重，通過對減肥方案的有效執行，再配合產品，使肥胖者最終體重下降。所以，零售藥店在對慢病患者進行健康管理的時候，應該能夠建立檔案，通過簡訊回訪、電話邀約，將關注度從單一的產品成功推薦過渡到同時關注產品使用過程中的效果上。通過藥師和慢病管理專員的良好溝通，幫助慢病患者選擇營養膳食和適當的運動方式，讓慢病患者克服糾正不良飲食和生活方式中的不適，幫助患者建立康複信心，克服悲觀、抑鬱、消極情緒，使他們積极參与到治療方案中。

4.用藥情況

藥物治療是慢性病管理五駕馬車中最重要的，不論採取什麼樣的健康飲食、生活方式，離開藥物治療的慢性病管理都是「忽悠」。為了更好地對慢病患者進行用藥跟蹤，藥店如果使用與進銷存（收銀）系統實現數據對接的會員管理系統，則可以直接在員工收銀的環節，將患者購葯的商品明細自動上傳到其健康檔案中。這不僅提升慢病管理的工作效率，還能增強執業藥師的工作依從性，也為後續實現系統智能化的用藥到期提醒創造了條件。

基於「互聯網+慢病管理」的信息化平台，通過對慢病患者健康數據（檢測數據）與用藥數據（消費記錄）的分析，可以從中發現患者的健康風險與需求潛力，例如對PCI術後的慢病患者，實施用藥跟蹤，及時發現其在使用雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）上存在依從性問題，如患者自行停葯，這時藥師可以從系統中對這類患者進行篩選，然後針對性地進行用藥回訪或者患教邀約，及時糾正患者的錯誤用藥習慣。一方面減少患者在停葯後出現支架處血栓引起急性心肌梗死的危險，又能增加患者在藥店重複購葯的頻次。又如對糖尿病患者進行長期血糖監測服務（空腹和餐後2h），通過在系統中對比患者的血糖數據和糖尿病藥物的使用數據，可以根據血糖圖譜和藥物作用曲線分析，從中發現患者在用藥方案上可進行調整之處。

因此，藥店實施慢病管理的入口是為患者建檔，而核心則是專業的慢病管理人員（執業藥師）、智能化的信息管理系統和良好的店內服務環境。

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