「2017圍術期規範化鎮痛管理病例徵集賽」三月月度優秀病例分享——冠軍篇

為了推進圍術期規範化鎮痛管理的理念，促進鎮痛治療臨床經驗的分享與交流，最終為患者的健康和舒適醫療做出貢獻，中國心胸血管麻醉學會疼痛分會舉辦了2017圍術期規範化鎮痛管理病例徵集大賽。

大賽將依託新青年麻醉論壇，通過在線病例分享與評比的方式面向全國麻醉醫生在線徵集圍術期規範化管理的優秀病例，每月依據網路投票的方式，評比月度優秀病例，最終結合專家評審與網路投票，綜合評選出年度一、二、三名，並予以獎勵。

在三月激烈的角逐中，海軍總醫院楊璐醫生的病例最終脫穎而出獲得第一名。

羥考酮在高齡胸腔鏡手術中的應用一例

專家點評

趙海濤 海軍總醫院

主治醫師，1997年畢業於湘雅醫學院，臨床麻醉20年，積累了豐富的臨床經驗。配合外科完成大量心血管、胸科、神經外科、骨科等複雜手術及危重症患者、小兒患者、高齡患者的麻醉，積累了大量解決疑難問題和獨立救治疑難危重症患者的經驗。近年發布核心期刊論文十幾篇。

本例患者為老年女性，行胸腔鏡下膿胸廓清術，麻醉方式選擇靜吸複合全身麻醉，圍術期鎮痛從切口痛，內臟痛和炎性痛三個方面考慮，本例患者未行肋間神經阻滯，可能存在切口痛控制不滿意的現象；術畢前和術後使用羥考酮鎮痛，羥考酮作為u和k受體雙重激動劑，有效控制內臟痛，且對呼吸循環影響小，效果滿意；術中使用帕瑞昔布鈉減輕患者炎性痛，術後觀察應更細緻。本例患者採用多模式鎮痛，圍術期鎮痛效果良好，但仍有改善空間。

病例小節

楊璐 海軍總醫院

麻醉科，主治醫師

本例患者為老年女性，因「右側液氣胸；膿胸？肺部感染」行胸腔鏡下膿胸廓清術。患者高齡且合并高血壓病，貧血（Hb84g/l），房性早搏及輕度肺動脈高壓（25/47mmHg）等。胸科手術後鎮痛不充分可限制患者深呼吸和咳嗽，進而導致術後肺部併發症的產生。本例患者術中使用帕瑞昔布鈉，舒芬太尼和瑞芬太尼鎮痛，術畢前和術後使用羥考酮鎮痛。羥考酮作為u和k受體雙重激動劑，可特異性減輕內臟痛，且對呼吸循環狀態影響小，適用於本例患者。

患者信息

性別：女 年齡：83歲身高：158cm體重：45kg

本院就診日期：2017-02-21

病例概況

主訴：右側胸痛伴發熱4天。

現病史：患者於2017年2月17日下午無明顯誘因出現右側胸痛，癥狀進行性加重，出現持續性銳痛，吸氣時明顯，自服去痛片，癥狀稍有好轉，當時無咯血，無發熱盜汗，無胸悶憋氣，偶有咳嗽咳痰，咳出少量白色痰，第二天出現發熱，體溫最高達38.8oC，於當地醫院就診，行胸部CT提示：兩肺間質性改變，右側氣液胸，右側臟層胸膜肥厚，右側實質性病變，血常規示：白細胞10.58X109/l，中性粒細胞百分比85.7%，淋巴細胞百分比11.1%，紅細胞3.7X1012/l，血紅蛋白104g/l，主要考慮肺炎，給予阿司匹林等藥物抗感染治療，患者癥狀較前有所好轉，體溫降至38oC左右，胸痛較前減輕，為進一步治療來我院就診。患者自發病以來，精神可，睡眠差，飲食差，大小便正常，體重未見明顯變化。

既往病史：既往高血壓病史12餘年，血壓最高為160/110mmHg，長期口服尼莫地平30mg，2/日，血壓控制平穩。否認「糖尿病，冠心病，腦血管病」等慢性病病史；否認「病毒性肝炎，結核，傷寒」等傳染病病史；否認輸血史；否認青黴素，頭孢及食物過敏或中毒史；預防接種史不詳。

術前診斷：右側液氣胸；膿胸？肺部感染；高血壓病3級。

擬行手術：胸腔鏡下膿胸廓清術。

一般情況與體格檢查：桶裝胸，右側呼吸動度減弱，右側語顫稍有增強。右肺叩診實音，右肺呼吸音減低，雙肺呼吸音粗，無胸膜摩擦音。發育正常，營養中等，神志清醒，自動體位，查體合作。

與麻醉相關的輔助檢查：

心臟超聲：左房增大，主動脈瓣，二尖瓣，三尖瓣輕度關閉不全，輕度肺動脈高壓（25/47mmHg），升主動脈輕度擴張，左室舒張功能減低，心包積液（少量）。

ECG：竇性心律，房性早搏，T波改變（兩個導聯以上出現T波低平或倒置現象），心電軸正常範圍，心率91bpm。

血常規：WBC 8.35X109/l，中性粒細胞百分比91.4%，淋巴細胞百分比5%，RBC 2.94X1012/l，血紅蛋白 84g/l

術前訪視

伴隨用藥情況：長期口服尼莫地平30mg 2/日；發病之日起口服去痛片1片／次，3次／日 。

麻醉風險評估：ASA III E級 。

插管評估：張口度良好，Mallampati I級，頸部活動度正常，插管條件良好。

擬實行麻醉方式：全身麻醉。

麻醉情況

麻醉誘導：麻醉誘導前靜脈給予甲強龍40mg，昂丹司瓊8mg，隨後靜脈給予咪唑 1mg，依託咪酯 20mg，舒芬太尼 15ug，苯磺順阿曲庫銨10mg，利多卡因表面麻醉後行雙腔氣管插管，纖支鏡確定雙腔支氣管位置

術中：常規進行ECG，脈搏氧飽和度，有創血壓和呼氣末CO2監測，丙泊酚2-4mg/kg/h，0.08-0.15ug/kg/min，七氟醚1-2%，右美托嘧啶0.2ug/kg/h，苯磺順阿曲庫銨5mg/h靜脈間斷推注，切皮前靜脈給予舒芬太尼5ug,帕瑞昔布鈉40mg，潮氣量300ml，呼吸頻率17次／分

麻醉時間160min，手術時間115min，總入量1500ml，其中生理鹽水800ml，膠體液500ml，血漿200ml，紅細胞4U，術中出血150ml，尿量350ml

手術結束前：手術結束前30min靜脈給予羥考酮 2mg 。

蘇醒與拔管（ICU）：手術結束後患者送ICU，ICU中丙泊酚0.5mg/kg/h鎮靜，待患者病情穩定，藥物代謝完全，生命體征平穩後拔除氣管導管（術後5h） 。

麻醉中有無特殊情況：無。

術後鎮痛

PCA記錄：

配方：羥考酮40mg+昂丹司瓊16mg+NS=100ml

參數設定：背景劑量:0.5ml／h，PCA量:2ml/次，鎖定15min

隨訪情況：術後第一個24h，鎮痛效果良好，靜態VAS評分1~2分，動態VAS評分2~4分。術後第二個24h，鎮痛效果良好，靜態VAS評分1~2分，動態VAS評分1~3分。患者未出現噁心嘔吐等不良反應。術後第三天轉出ICU，轉入普通病房。

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