韓啟德：醫學是什麼？

2017年5月31日下午，由北京大學人文社會科學研究院（以下簡稱「文研院」）主辦的「北大文研講座」第三十八期暨首場「科學與人文」主題系列講座在北京大學第二體育館B101報告廳舉行，全國政協副主席、九三學社中央主席、中國科學院院士、北京大學前沿交叉學科研究院院長韓啟德教授以「醫學是什麼？」為主題進行講座，介紹了中西方傳統醫學與現代醫學的發展史，闡釋了醫學的科學屬性、人文屬性、社會屬性。講座由文研院院長鄧小南主持，北京大學常務副校長吳志攀，燕京學堂院長袁明，文研院常務副院長渠敬東、北京大學醫學人文研究院院長張大慶、清華大學人文學院教授吳國盛等出席活動。鄧小南教授向韓啟德院士對文研院的支持表示感謝，並指出當今的世界作為一個科技引領的世界，也是一個召喚人文關懷的時代。科學精神，就是求真的人文精神；人文精神，就是求善的科學精神，二者之間存在著內在的聯繫。人文社會科學研究院啟動「科技與人文」這一講座系列，希望搭建人文與科學相互理解，對話的平台。

中國科學院院士韓啟德教授（左）和講座主持人文研院院長鄧小南教授（右）

韓啟德院士以《大學》「物有本末，事有始終，知其先後，則近道矣」開篇，闡明理解醫學發展歷程，對明晰醫學是什麼這一問題的重要性。韓院士從軸心時代前談起，指出在軸心時代前有醫術但沒有醫學。雖然有生必有死，有人必有病，有病必有醫，但主要通過占卜、巫術等方式結合宗教信仰儀式，對病人進行精神上的安慰。同時，當時雖然出現了斷肢固定、脫臼複位、外傷包紮、草藥、煉丹等沒有理論指導的原始的醫學行為，但還稱不上是醫學的誕生。

步入軸心時代，東西方傳統醫學興起，全世界同時有了理論的發現。韓院士指出，其特徵表現為首先是脫離了神的依賴，客觀的來觀察病人，通過人的觀察而不是神的旨意，在哲學思索中獲得符合邏輯的理論，用以解釋身體和疾病現象。比如在西方出現了四體液學說，強調整體，主張自然、合理的生活方式，從而維護體液平衡，預防疾病。雖然對疾病缺乏有效的治療方法，但有著不傷害病人的底線。希波克拉底（BC460-377）開始有了這個理論體系，這才有了醫學。從那個時候開始，醫生是一個高尚的職業，也要求醫生具有美德。同一時期的中華大地上也產生了類似的醫學。先秦時期就有人搜集這方面的知識，到漢朝一直不斷整理，逐步形成了《黃帝內經》，在黃老道家體系下建立陰陽、五行、臟象、經絡、病因、病機、脈象、辨證施治等理論體系和基於整體的診治方法。此後的羅馬時期，傳統醫學進一步發展。蓋倫（AD127-216）將人體分為心、肝、腦三大系統，繼承和發展了希波克拉底的學說。他通過觸診、切脈、尿液觀察，蓋氏製劑的治療及雄辯能力，成為當時的名醫和御醫，被後人稱為「醫聖」。同時期中國的東漢，張仲景（AD150-215）完成《傷寒雜病論》，被公認為中國醫學的醫聖。「不明本論者不可以為醫」，《傷寒雜病論》為中國醫學起到了重要的指導作用。此外，華佗採用茵陳蒿葉治療黃疸，發明了麻醉藥物麻沸散，發明了五禽戲鍛煉身體，也是中醫發展的重要成果。

在韓院士看來，4世紀以後，西方和中國開始走上不同的道路。公元4世紀以後，基督教被定為羅馬國教，古典傳統文化在羅馬走向式微。在多次大瘟疫面前，醫學無能為力；加上持續不斷的戰爭、疾病、飢餓、災荒導致人們心理上的恐慌和對宗教的依賴。宗教的救贖觀、基督教對未來的信心和人道主義關愛捕獲了人們的信任。基督教認為疾病是神的造訪，是神意欲懲罰人間罪惡或是激勵他們的精神，所以醫師詢問病因，治療病人無異於干涉神的意志，是有罪的行為。結果是信仰療法佔據了統治地位，古典醫學衰落。其間，只有8-12世紀的阿拉伯世界尊崇古希臘文化，保留並翻譯了大量古典文獻，為以後繼承發展傳統醫學創造了條件。與之相對的是，中國傳統醫學在儒釋道文化基礎上持續發展。儒家重視禮樂制度的建構和人本思想，知識精英中「不為良相，即為良醫」蔚然成風，而以「仁」為核心的人格修養，對中醫倫理學和優良醫德的形成產生了重要影響。道教倡導養生，構成了傳統預防醫學的重要內容。此外，韓院士指出，軸心時代中醫的水平，遠超希臘羅馬，同時期嚴重瘟疫來臨時，中醫能夠發揮作用。事實上，今天張仲景的《傷寒雜病論》還有非常大的使用價值。兩千多年來，中國傳統醫學傳承、創新、發展，從來沒有停止過，直到上世紀的新文化運動才受到顛覆性的衝擊。

西方自15世紀文藝復興之後，一方面吸收希臘羅馬的醫學精髓，強調經驗、觀察和理性；同時人文主義興起，從神解放出來，機械唯物論成為醫學發展新的理論基礎；而現代科學的發展又為醫學觀察和實驗提供了工具。在這樣的基礎上，現代醫學一步步向前發展，解剖學、生理學、病理學、微生物學、免疫學等具體學科相繼產生，對人體的認識從器官向組織、細胞深入。19世紀孟德爾通過豌豆雜交實驗，發現了決定遺傳的「孟德爾因子」，提出了分離定律、自由組合定律，20世紀初摩爾根在果蠅中觀察到基因存在於染色體上，並提出了基因連鎖和互換定律，由此奠定了遺傳學的基礎。1953年DNA的雙螺旋結構被發現，人們的視野從細胞進入分子，分子生物學興起，1990年美國正式宣布啟動人類基因組計劃，2002年30億個鹼基對解碼完成，表觀基因組學、蛋白質組學等等都在迅速取得進展。同時，從衛生調查和研究開始，流行病學，結合統計學、社會學，預防醫學得到了前所未有的發展。

中國科學院院士韓啟德教授

韓院士指出，到19世紀中葉時，現代醫學科學已經取得相當進展，但臨床醫學和藥學仍然非常落後，只有靠排汗、放血、通便等作為主要療法，基本還沒有化學合成藥物。僅有的正規藥物只有汞劑。鴉片在16世紀被發現可以用來止痛、止瀉、止咳嗽，19世紀初步提煉出鴉片生物鹼。到19世紀後期，才有了水合氯醛、巴比妥酸、索佛那三種用於催眠鎮靜的化學合成藥物。這一時期，醫生的主要作用是安慰。有些外科手術已經在民間流傳，範圍也不斷擴大，但人們並不認為這是醫生乾的事，況且沒有麻醉、沒有消毒，外科手術無法普遍開展。19世紀70年代第二次工業革命，開啟了科學與技術廣泛合作的全新時代，醫學技術在20世紀突飛猛進，臨床醫學取得跨越式發展。今天看病的幾乎所有技術，都是在20世紀發明的。從磺胺葯、青黴素和胰島素髮現開始，化學合成藥物與生物製劑大量發明和應用，從X光攝影到CT、磁共振、PET，影像診斷技術不斷發展，外科手術從體外循環直視心臟手術發展到可以在所有器官進行，進而到替代外科（器官移植）、微創外科，生物工程技術普遍應用，醫學發展到可以改變人類自己的生育、定向誘導幹細胞的發育，乃至編輯自己的基因。19世紀以前醫生都是以個體行醫的，醫院由宗教機構舉辦，主要從事慈善事業，承擔收容、濟貧、照護、隔離等功能。直到19世紀後期開始，由於醫療技術和裝備的發展，現代醫院得到飛速發展。

回顧這段東西方醫學的發展歷程，韓院士總結了傳統醫學與現代醫學在西方發達國家和中國的盛衰變化，指出傳統醫學和現代醫學在中國和西方的不同發展軌跡。傳統醫學西方於5世紀後衰落，而在中國則長盛不衰，持續發展。現代醫學隨現代科學產生於西方，中國百年前全盤接受，至今已成主流醫學。隨著經濟社會的飛速發展，我國現代醫學水平已從追跑到並跑。同時我們一直強調中西醫結合，不斷探索著現代醫學與傳統醫學融合的途徑。

韓院士接著指出，現代醫學在好多疾病面前仍然缺乏有效的辦法。傳染病方面，艾滋病、埃博拉、寨卡、流感、瘧疾、手足口病等仍在不斷流行，血吸蟲病、麻疹、猩紅熱等原來基本滅絕的傳染病又死灰復燃。2004-2013年十年間我國傳染病發病率年增5.9%。致病微生物幾天、幾小時就換一代，基因遺傳適應性上比人先進，對抗生素的耐藥性發生迅速。人類對癌症的發病仍不清楚，發病率越來越高。冠心病與腦卒中已經成為我國的首位死亡原因（272/10萬）。自閉症、抑鬱症、老年痴獃等精神性疾患也越來越多。由此，西方開始有不少人又重新轉向傳統醫學、替代醫學，乃至另類醫學。

中國科學院院士韓啟德教授

據此，韓院士闡明了現代醫學的科學屬性，指出其發展基本符合現代科學的發展規律，但其同時具有複雜性和不確定性。人體是整合性的巨複雜系統，具有自組織性、自穩態性、開放性和時態性。目前科學還沒有破解複雜系統的有效方法，採用還原論研究模式，存在路漫漫和難整合兩方面的問題：一方面隨著科學的發展，人們從分子到原子再到量子，發現了越來越細緻的尺度，還原似乎永無止境；另一方面，還原以後幾乎不能精準地整合起來，系統一旦被分割，就會喪失信息。還原程度越高，分割產生的失真就越嚴重，至今還沒有建立可用於整體狀態描述的體系。同時，生命具有不確定性。表現為隨機性、偶然性。現在臨床醫學也面臨分科越來越細的問題。同時，臨床循證面臨困境，多數疾病的診療還無證可循，很多病的診斷還僅憑醫生集體的經驗來制定標準。即使經過臨床流行病學和統計學得到循證結果，也只是群體概率，應用到每一個病人的時候還是需要根據醫生的經驗來做判斷，臨床決策還是離不開經驗性與藝術性。據此，韓院士認為，醫學發展需要更多科學技術前沿領域的交叉研究；從目前看來，醫學無法完全依靠現代科學的實證與量化分析，仍然需要傳統醫學的整體觀和經驗性方法。

接著，韓院士就醫學的人文屬性作了介紹。他指出，價值既有客觀標準，又有主觀標準。客觀上醫學延長了生命，大大改善了生活質量，對生產力、經濟和社會產生巨大的推動作用。但主觀上人們的價值判斷卻並不與此平行，人們從來沒有像現在那麼活得久，活得那麼健康，醫學也從來沒有這麼成就斐然。然而矛盾的是，醫學也從來沒有像今天這樣招致人們強烈的懷疑和不滿。在經濟和社會發展的不同水平、不同年齡階段、不同健康水平、對生命和生活的不同理解，醫學的價值判斷和主觀偏好有所不同。

此外，醫學既治病又治心。心理因素對健康至關重要，醫療過程中需要對病人進行心理關懷，疾病的根本危害在於心靈傷痛。傳統醫學落後的時代，醫生主要發揮心理安慰的作用，隨著現代醫學的發展，人們對技術的盲目樂觀，拉遠了醫患之間的心理距離。基於此，敘事醫學興起，要求醫生看病不單單要關注疾病本身，還要關注病人的心理狀況、經濟社會和家屬狀況等。

韓院士強調，醫學是有邊界的，隨著醫療技術飛速發展，人們對醫學的期許不斷提高，加上現代科學具有的意志自由的秉性，現代醫學已經被賦予了過度的使命，比如醫學「生活化」（如美容、脫髮、變性、男性更年期等）、衰老逆轉研究、抵抗死亡、「征服疾病」等等。

韓院士指出，有的時候，醫學把危險當作疾病治療，就拿高血壓來說，我們要求對高血壓知曉、控制、治療，這是出於以下幾點事實：一是高血壓人群冠心病和腦卒中10年發生風險率升高3倍；二是降壓治療可以降低約30%冠心病和腦卒中的發病率；三是西方發達國家高血壓人群控制血壓后冠心病和腦卒中發病率明顯下降。然而，再仔細分析一下，在我國，高血壓總體人群10年內冠心病和腦卒中發生風險率為5.6%，降低30%發病率，即降為3.9%，實際意義是100個高血壓者服用降壓藥物控制血壓，10年內只有1.7個人收益，他們還要承受藥物副作用的可能，並加重經濟負擔。所以，單獨針對高血壓這一危險因素來普遍治療並不是理想的辦法，只是目前還沒有找到更好的辦法而已。實際上醫學界已經認識到這個問題，開始綜合考慮高血壓者的具體情況，根據血壓升高的程度、不同年齡、有沒有合并其他危險因素、生活習慣等等來確定危險程度，並決定是否需要治療和怎麼治療。還有一個問題，高血壓人群，應該把血壓降低到什麼水平比較合適，也是值得討論的。由此，韓院士認為，人類文明的進步總體上延長了人的壽命，改善了健康，但人類身體本身的進化遠遠趕不上生活方式、人類文明的迅速變化，由此帶來包括慢性病在內的一系列健康問題。對此，人類除了坦然面對外，重要的是儘力改善生活方式，而不是把主要責任賦予醫藥。人們對現代醫學的不滿，源於缺乏對醫學目的和要到哪裡去的思考。

韓啟德教授在講座中

隨後，韓院士還介紹了醫學的社會屬性。一方面，醫學和公共衛生、生活環境、社會經濟環境等諸多社會因素緊密相關，共同影響健康；另一方面，醫學技術發展體現社會倫理。醫療技術發展引發醫療費用快速增長，超過了社會經濟和個人的承受能力，醫學享用程度受身份和社會地位的影響，加重了社會不公。醫學技術發展方向影響醫療資源分配、總體效率與社會心理。此外，資本驅動醫學技術發展，健康產業成為支柱行業，資本進入藥物和醫用耗材的生產流通、醫療機構與醫療服務等方面。但是，資本是一柄雙刃劍，容易造成過度診斷與治療、藥物研製逐利導向、藥品和耗材流通領域腐敗、傳播與傳銷（養生節目中的過分宣傳）等方面的負面作用，需要把控好方向，把好關。同時，資本開始浸淫學術，比如由藥廠炮製的論文，請著名的專家在著名的刊物上署名發表，葯企通過支持學術活動影響臨床醫學。這些也都值得警惕。

韓院士認為，互聯網、大數據、人工智慧等技術的結合，可能促進傳統醫學與現代醫學的整合，迎來人類醫學發展的第三個階段。認知型人工智慧會自主深度學習，並做決策；人工智慧不會有感情，但可以討人喜歡。基於互聯網和大數據收集基礎上的人工智慧技術，能讓醫學對現代科學所得到的還原性研究成果的綜合能力大大增強，也使大量經驗性觀察結果得到最快、最全面的收集、評判和應用，克服現代醫學不整體、忽視經驗的弊病，為傳統醫學和現代醫學的結合提供可行路徑。針對同學關於大數據應用方面的問題，韓院士指出，需要特別注意數據的質量，比如中醫中的典籍和偏方就有所差別，文獻資料具有複雜性；同時，人體比較複雜，一次檢查只能得到有限的數據，進行全面的診斷也存在一定的困難。他希望能夠通過今後的研究加以改進。

最後，韓院士以老子《道德經》「道可道，非常道。名可名，非常名。無名，天地之始。有名，萬物之母。故常無欲，以觀其妙。常有欲，以觀其徼。此兩者同，出而異名。同謂之玄；玄之又玄，眾妙之門」結尾，希望大家不忘維繫人類自身價值、保護自身生產能力的醫學初心。

講座在與會師生熱烈的掌聲中圓滿結束。

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