單純孕激素避孕方法所致非預期陰道出血的研究

背景：近20％的女性使用單純孕激素避孕方法（POC）避孕，包括單純孕激素避孕藥（POPs）、長效醋酸甲羥孕酮注射液（DMPA）、左炔諾孕酮（LNG）或依託孕烯（ENG）皮下埋植以及LNG宮內節育器（LNG IUD）。儘管婦女使用POC的整體滿意度很高，但非預期的陰道出血和點滴出血會導致不滿和停用。

目的和方法：本文採用文獻綜述的方法，對POC所致非預期出血的發生情況和可能的解決方法進行探討。

結果：

1.出血模式的改變19％的LNG IUD使用者、46％的ENG皮下埋植劑使用者和26％的DMPA使用者停用的主要原因是陰道異常出血。不規則出血的可能影響因素包括孕激素的類型/劑量、在體內的代謝、持續使用的時間以及其對子宮內膜的特定作用機制。POPs：不規則出血的發生率約為40％，另有近10％的人會發生閉經。DMPA：出血的頻率/持續時間隨使用時間的延長而減少。一年後有46％的使用者會出現閉經，使用更長時間後閉經率將達到70％。ENG皮下埋植：使用3個月內的異常出血率為78％，有30％的女性使用1年出現閉經。LNG IUD：約有一半的女性會出現不規則出血，隨著LNG IUD的持續使用，大部分可以在12周內改善[35]。

2.對非預期出血的藥物治療

非甾體抗炎葯：主要是通過抑制環氧合酶起作用。在使用ENG皮下埋植的女性中進行隨機對照試驗（RCT），發現與安慰劑組相比，甲芬那酸組使用4周以上出血天數明顯減少（10.5天vs.16.8天，P

雌激素：外源性雌激素有助於子宮內膜的組織修復和穩定。一項研究將LNG皮埋使用者隨機分為三組，炔雌醇、COC和安慰劑組使用3天內出血停止的比例分別為91％、67％和15％，COC組和炔雌醇組與安慰劑組相比差異具有統計學意義（P

多西環素：主要是抑制基質金屬蛋白酶的活性，其治療POC所致非預期出血的結果不盡一致，一項隨機對照研究將ENG皮下埋植使用者隨機分為多西環素組和安慰劑組，多西環素組效果優於安慰劑組，差異有統計學意義。如果認為子宮內膜炎是個體出血的潛在原因，還是推薦使用10—14天的強力黴素，每天2次，每次100毫克

氨甲環酸（TXA）：是一種抗纖維蛋白溶解藥物。研究表明其對於LNG皮下埋植所致的急性出血有效，而對於LGNIUD是無效的。治療異常子宮出血的常用方案是1300mg/d，每日3次，共5天

米非司酮：可以上調子宮內膜雌激素受體，從而使子宮內膜趨於穩定狀態。已經證實預防性使用米非司酮可以減少DMPA、LNG皮下埋植和LNG IUD使用者的異常出血天數，提示這種方法用於治療POC所致異常出血急性期是有前景的

他莫昔芬：可以拮抗雌激素的血管生成作用，其相關研究很少。最近一項RCT在ENG皮下埋植劑使用者中進行，發現在30天使用期內，他莫昔芬組比安慰劑組的出血天數少5天（95％CI，-9.9-0.05），連續無出血天數增加15天（95％CI，2.8-27.5）。另一項在LNG皮下埋植使用者中的RCT研究也證實他莫昔芬具有較好的療效，在3個月治療期，他莫昔芬組和安慰劑組出血停止率分別為88％和68％（P=0.016）。

結論：不規則陰道出血/點滴出血是所有POC的副作用。女性在使用該方法之前應該被告知可能需要長達3個月時間才能建立新的出血模式，而對於多種避孕方法中可能出現的異常出血會隨著時間的延長而改善。如果在使用過程中持續出血，在慎重除外其他病變後，可以給予非甾體抗炎葯或雌激素，如果存在上述藥物禁忌情況或者效果不理想，還可以考慮其他藥物，包括多西環素、氨甲環酸、米非司酮和他莫昔芬，但不是所有的藥物對於所有患者都是可以使用和有效的。

關鍵詞：不規則陰道出血，長效可逆避孕方法，單純孕激素避孕方法，非預期陰道出血

文獻引自：Zigler RE, McNicholas C. Unscheduled vaginal bleeding withprogestin-only contraceptive use. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(5):443-450.

北京協和醫學院碩士研究生李學靜譯

國家衛生計生委科學技術研究所研究員裴開顏校

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