20世紀醫學技術的進步極大地促進了人類的醫療保健事業。然而，人們在享受現代醫學技術便利的同時,卻不滿於其技術至善主義和非人性化趨勢，醫學需要人文關懷的呼聲此起彼伏。醫學技術的昌盛發達和人文精神的缺失，儼然已成為了現代醫學的一個悖論。應如何解決這一悖論？古老的共情理論的回歸，從心靈哲學層面上提供了極其重要的啟示。

1共情理論的歷史脈絡

1.1 20世紀早期的共情說及其人類主體間性的哲學闡釋

「共情說」是一個古老的哲學和心理學理論。從詞源上說，「共情」（又譯為「移情」）一詞可以追溯到希臘詞ε′μπαθεια′ (empatheia)，由ε′ν (en)和 παθο (pathos)兩個詞根組成，意為「對肉體的迷戀、激情和偏愛」。最早由德國哲學家赫爾曼·洛茲（Hermann Lotze）和羅伯特·費歇爾（Robert Vischer）創造了德語詞Einfühlung，用以指在審美欣賞時，主體將自己的感覺投射到藝術作品或自然對象上。然而，對於共情的系統思考，卻是從美學家立普斯 (Theodor Lipps)開始的。立普斯在他的《美學》一書中指出，共情是一種基於人類模仿天性的「內模仿」，在共情過程中，我們本能地模仿我們所看到對象的運動或表情，從而產生與對象相似的運動感覺。他進而將共情的概念從美學引入心理學，將共情作為一種心理共鳴現象，即人們在模仿他人的運動和表情時，會將自己的情感投射至對方，從而產生我中有他、他中有我的感覺。1909年，美國心理學家愛德華·鐵欽納（Edward B.Titchener）在翻譯德語Einfühlung時，創造了「empathy」一詞，自那以後，「empathy」作為「共情」的英文翻譯，逐漸在英語國家推廣開來。值得注意的是，雖然共情最初僅僅描述個體欣賞藝術作品時所形成的那種情景交融、物我合一的審美境界，但從鐵欽納開始，「共情」的概念則開始運用於人類心靈的內省理論以及主體間性問題的討論，即人們如何可能了解彼此的心靈和經驗。

歐洲的現象學哲學，特別是胡塞爾（Edmund Husserl)、施泰因(Edith Stein)、舍勒（Max Scheler)等人，擯棄了笛卡爾式的心靈觀念，敏銳地從立普斯的學說中找到了人類主體間性的奧秘：共情。在現象學家看來，共情是一種不可簡約的、「獨特的」經驗行為和意識模式，正是由於具有共情能力，人類在本質上是「具心的」生物（embodied creature），所謂「人同此心，心同此理」。歸根結底，正是這種人與人之間的同理心，使得人們能夠直接感知或體驗彼此間的思想、情感和慾望。在《共情問題》一書中，施泰因[1]不僅將共情作為「主體間性經驗的基礎」，而且進而將其作為「獲得存在的外部世界的可能知識的條件」。這就是說，通過共情，人們既理解了他人的心靈，又通過他人的經驗意識反諸自身，理解了自己。

1.2 20世紀中期共情說在哲學中的式微

隨著20世紀中期英美分析哲學在西方哲學論壇佔據了霸主地位，歐美大陸掀起了重分析、輕理論的思潮。在這樣的新語境下，共情說在哲學界愈加邊緣化，趨於式微。分析哲學對人類主體間性問題的討論，與歐洲現象學哲學有著根本的不同。分析哲學所倡導的心靈理論，是「理論的理論」（theory theory）[2]。這種理論認為，對他人心理狀態的理解，不過是一種理論性的推論。這就是說，大眾心理學意義上的讀心術所蘊含的觀念結構，與日常的大眾心理學話語的觀念結構，是同一的，或至少是趨同的。由於人們所熟知的大眾心理學理論確立了心理狀態和行為的關聯，人們可以基於行為證據而推導出他人的心理狀態。顯然，分析哲學雖然也試圖解答現象學意義的直接性，即我們如何能夠通過他人的動作和表情而把握其心理狀態，但它卻歸結於人們對某種大眾心理學理論的熟識。分析哲學並不將共情視為他人心靈的認知的中介。在他們看來，共情是一個難以描述的、過於複雜的心理過程，其不僅包含各類情感，而且也包含了「信仰」和「慾望」這樣一些大眾心理學概念，這些概念無法通過特定的心理狀態和身體反應之間的關聯來描述和界定。這樣，在分析哲學的霸權之下，共情說在20世紀長期遭到打壓和無視。

1.3 20世紀後期共情說的回歸

20世紀後期，特別是自20世紀80年代中期以後，由於神經科學的發展，特別是鏡像神經元的發現，共情說重新變得重要起來，在公眾媒介、公共政治、藝術、倫理學、精神分析學說、心理諮詢、臨床醫學等領域，吸引了廣泛的關注。

神經科學家發現，人們觀察他人實施某一行為，和自己實施這一行為時所激活的神經區域是一樣的；同樣，人們基於他人的面部表情而辨別其情感，與自己經歷這一情感時所激活的神經區域，也是一樣的[3]。這表明，鏡像神經元匹配系統能夠協調人們關於自我和他人身體的經驗性知識，使得人們能夠直接理解他人表情和動作的意義。觀察者不僅「看到」他人的動作、情緒或感情，並且這種「看到」的感官經驗，也喚起了觀察者自身對於這些動作、情緒或感情的身體狀態的內部表徵。概言之，共情是大腦鏡像神經元系統的匹配機制，正是由於這些神經元系統，人們能夠將自己「感入」他人，從他人的角度進行感受和思考。

神經科學家的研究發現，為心靈的模擬理論（simulation theory）提供了實證性的支持，使其取代「理論的理論」，而成為了最受認可的心靈理論。模擬理論與立普斯的共情說一脈相承。與「理論的理論」的心靈哲學不同，模擬理論重新強調一個事實，即人類本是「具心的」生物，具有同理心，因此，在相似的情境下，人類會做出相似的心理反應。誠如羅伯特·戈登（Robert M. Gordon）指出，人們理解他人心靈的大眾心理學能力，主要依賴於我們對世界進行「設身處地」的想像，並使用「自身的動機和情感資源以及自身的實際推理能力」[2]。這就是說，人們之所以了解他人的心靈狀態，是通過假裝遊戲（pretense-play）而實現的。我們假裝處於他人的心靈狀態，假裝成為他們，由此來理解他們。這就是說，共情實質上是心靈的模擬。在這一過程中，人們無需動用什麼大眾心理學理論，而只需將自己作為他人精神生活的模型。這種心靈的「模擬」，就是人的主體間性之所在。人們在一個共享的、有意義的人際空間，通過心靈的模擬互動，相互識別對方的情感，從而實現人與人的交往，建立起相互間的關係。這種共情理論的精髓在於，它發現人與人是可以相通的，只要通過換位思考的共情過程，就打開了一扇通向人心靈的窗戶。

2共情理論的突破

2.1理論假設與實證研究相結合的研究路徑

新興的社會認知神經科學，極大地推動了共情的研究。尤其是大腦成像技術，近年來被廣泛用來探索共情相關的神經活動。例如，德國神經學家塔尼亞·辛格（Tania Singer）與其同事[4]，便是將功能性核磁共振成像技術(functional magnetic resonance imaging,fMRI)用於共情研究，他們通過fMRI數據，支持了這一理論假設，即人們目睹其他人的疼痛，會形成共情反應。這一發現的意義在於，它揭示了個體在實際上不產生疼痛感的情況下，仍然能感受到他人的疼痛。辛格發現，一個人感到疼痛時，其腦邊緣系統中的疼痛區域在fMRI上顯示被激活狀態，而他觀察別人的痛苦時，被激活的則是其腦部的疼痛基體的情感部位（affective parts），而不是腦部的體覺區域。這表明，對共情產生影響的，並不是疼痛的體覺特質，而是疼痛系統中與疼痛相關的情感特質。辛格及其同事還發現，即使沒有相關的情感提示，也可以喚起同樣的共情效果，也就是說，個體無需看到他人的痛苦表情，也會產生共情反應。這一系列結果證實了神經科學家對於鏡像神經元的研究。共情的內省式理論，第一次得到了腦部鏡像的實證支持。除了通過神經學的術語來加以界定和描述，共情研究也進入到了生理學記錄和衡量的新的實證階段。例如，研究者通過心率和皮膚傳導性的生理測量而評估共情反應的強弱，通過肌電（electromygram,EMG）收集不可直接感知的面部反應的數據。他們也開始廣泛地制定和使用客觀的「共情量表」，如傑弗遜共情量表（Jefferson scale of physician empathy），用以測量共情感覺的強弱[5]。

2.2目標導向的倫理學研究

共情的研究帶來了倫理問題，即利他主義如何可能的問題。很多研究者對共情在道德領域中的作用都持積極樂觀的態度。當代發展心理學家馬丁·霍夫曼（Martin Hoffman）[6]基於兒童共情能力發展的研究，將共情能力看成是人的性格形成的一個重要的指標，換言之，共情是一種具有生物學基礎的利他行為。與霍夫曼相呼應，社會心理學家丹尼爾·巴特森（C.Daniel Batson）對超個人的人類群體感的心理基礎進行了研究，並在其基礎上探索了共情與親社會行為的聯繫。他通過大量的科學實驗，提出了「共情利他論假說」（empathy altruism hypothesis），這一假說的主要觀點是共情在很多情境下都會導致利他的行為[7]xxiv-xxv。

值得注意的是，隨著認知科學的發展，目標導向的共情研究已經有了可能性。例如，在關於醫患共情關係的目標導向研究中，格林菲爾德等[8]發現，如果醫生能夠進行持續20分鐘的交流干預，則能夠讓患者打開心扉，詢問更多問題。這種共情反應，則提高了高血壓、糖尿病和潰瘍等疾病的治療效果。這種目標導向的研究，為共情和利他主義結果之間的假設提供了實證性的支持。它表明，醫患之間的互動和交流，可以產生生物醫學和功能性的結果。

3臨床醫學語境下的共情及其啟示

3.1共情是化解醫學人文危機的關鍵所在

醫學一直被認為是最具人文精神傳統的一門學科，在中國，醫學被稱為「仁術」，醫生被譽為救死扶傷的「仁愛之士」，行醫治病、施藥濟人被認為是「施仁愛」於他人的理想途徑之一。然而，弔詭的是，雖然當代醫學技術的突飛猛進，極大地促進了人類的醫療保健事業，但同時，現代醫學卻受到了廣泛的質疑和批評。在其中，最重要的一項指控是現代醫學背離了原來的人文傳統。根據國內的一項調查，「冷漠」成為了醫療的行業形象[9]。同時，醫患矛盾似乎在不斷升級，甚至在向暴力轉化，對醫患雙方都造成了嚴重傷害。為何這樣？在現代醫學的這種人文危機背後，究竟發生了什麼？

筆者認為，現代醫學的人文危機，部分源於當代醫務工作者共情能力的缺失。正如克拉克(K.B.Clark)[10]所言，共情是「人類所擁有的感同身受地體會他人的經驗、需要、慾望、挫折、悲傷、快樂、憂慮、痛苦或飢餓的獨特能力」。如前文所言，共情是一種人類主體間性的經驗，在其中，人們通過心靈的相互模擬，而理解了彼此的思想和意圖，並分享彼此的情感和情緒。而且，在很多語境下，共情都能夠產生利他主義的結果。在醫學語境下，更是如此。早在20世紀初，就有學者注意到了共情在醫患關係中的價值和意義。1918年，索瑟德(E.Southard)[11]最先探討了共情在精神疾病診療中的作用。爾後，共情就經常被作為心理療法或諮詢的主要內容。美國著名心理學家卡爾·羅傑斯（Carl Rogers)明確將共情視為自己最大的發現。他提出，成功的心理臨床療法必須將移情作為訪客心靈的一個認知論工具，「暫時拋棄自身的觀點和價值觀，以能夠不帶偏見地進入另一個世界」[7]xviii-xix。很明顯，共情是一種醫患之間的關係性的互動過程，通過共情，醫生能夠深達患者的內心，從而提供更有效的治療。越來越多的研究表明，醫生的共情反應能夠加強醫患之間的紐帶，使得患者願意敞開心扉與醫生分享自己的世界。而醫患之間的這種自我表露（self-disclosure），可以改善患者的免疫系統，從而實現更加積極的、更加理想的治療效果[12]。

歸根結底，共情在人與人的社會聯合方面，起著極其重要的作用。良好的社會聯合，有利於人們保持健康、防範疾病。社會聯合和身心健康的這種關係，不再是一個理論假設，它實際上已經在流行病學研究中得到了確證。很多醫學專家一致發現，良好的社會關係能夠改善癌症患者的健康狀況。迪恩·奧尼希（Dean Ornish）也發現，親密的社會關係，可以促進冠動脈疾病的治療，他發出了這樣的感慨：「我們的心不僅是一個血泵……我們還有一顆情感的心，一顆心理的心，一顆精神的心。」[13]21所有這類研究，都支持了這一理論假設：有價值的社會聯合，實質上是一種特殊的社會支持系統，它有著不可思議的力量，可以增強人的免疫力，改善人的健康狀況。毋庸置疑，醫患之間的共情，就是這樣的社會聯合和社會支持系統。毋庸置疑，醫患關係本質上就是一種社會聯合，而且，對於患者而言，這種社會聯合的慾望，會因身患疾病而大大加強了。因此，如果醫患之間能夠形成共情關係，強大的社會支持力量，會促使患者的身心發生積極的功能性變化，從而達成理想的療效。基於這種考慮，霍賈特(Mohammedreza Hojat)[13]ix在《病人診療中的共情》中主張，應把共情作為醫學臨床實踐的必要內容，醫生應一生保持共情的能力。

3.2當代醫學共情能力的缺失及救贖

3.2.1當代醫學診療的「圖像化」

遺憾的是，當下的醫療現實並不利於醫生保持共情能力。特別是中國這種發展中國家，惡劣的醫療條件、過於繁重的診療任務、過於苛刻的教學科研壓力，令醫生身心俱疲，容易產生共情疲勞。然而，從另一個角度上看，醫生共情能力的缺失，也與醫學診療的「視覺化」趨勢有關。當代發達的醫學技術，如各種「成像技術」的普遍運用，使得醫學診療日益「視覺化」。醫生越來越信賴他們所看到的圖像，而忽略了「聆聽」的重要性。但是，當醫生失去了仔細聆聽和設身處地交流的耐心，醫患之間不可能形成積極的共情關係。然而，更大的問題是，很多醫生對共情充滿了不屑，他們也不認為共情是他們所要具備的一個基本素質，畢竟，他們有電腦和醫學儀器就夠了。

因此，共情能力受到當代醫療的驅逐，部分是由於醫生過度依賴技術和儀器所造成。進而言之，這又折射出了現代醫學對於科學理性的盲目樂觀。如果說前者造成醫生把患者視為病例而非一個完整的人，因而忽略了耐心的聆聽，那麼，後者則導致了醫生對於情感的習得性排斥，從而阻斷了醫患之間的情感分享。正如有研究者指出，醫務人員的冷漠，部分是由現代化醫院的環境所導致，部分是由技術至善主義所導致[14]。確實，當醫學淪為純粹的醫療技術和科學理性，人文精神的價值被漠然視之，是不可避免的。但是，患者所需要的不僅僅是技術和機器，他們更需要醫生的溫度，需要醫生的友誼之手。而從醫生的角度上看，如果醫生將治病救人視為純粹的技術活兒，也會對自己的本職工作產生厭倦。醫生的工作激情一旦消失殆盡，對患者的人文關懷，也就成了奢望。

3.2.2當代醫學教育的「去共情化」趨勢

醫生冷漠的職業表現，暗指當代醫學教育的弊端。不幸的是，當前國內外的醫學教育，都呈現「去共情化」的趨勢。共情能力的培養，在醫學課程體系中的地位被剝奪了。從踏進大學校門開始，學校就不斷告知醫學生，要勤學苦讀醫學專業課程，對人文學科的重要性卻隻字不提，彷彿後者在醫學教育的體系中，是微不足道的、無關大體的。有些醫學教授甚至對人文學科充滿不屑和歧視，認為是無病呻吟，不具有科學性，不值得學習。這種教育理念的直接後果，是醫學生們逐漸拋棄了人文情懷，導致他們雖然洞察了身體的運作機制，對於人類的精神和心靈，卻知之甚少，甚或一無所知。更糟糕的是，醫學生畢業後，在醫院所接受的醫療訓練，進而澆滅了共情殘餘的灰燼。即使這些醫學生經常看到年輕的生命因疾病而戛然而止，而耄耋之年的患者卻不得不忍受病痛的折磨，他們的內心也波瀾不驚。對於他們而言，患者只是他們研究和討論的病例，而不是一個完整的人。而他們對病例的研究和討論，是客觀的、冷靜的、不摻雜任何個人感情的。這樣，共情漸漸失去了它在臨床診療過程中的合法性，而醫學生們也慢慢地失去了共情的能力，患者所看到的，是一張張「冷靜的」或「冷漠的」面容。這種經長期訓練而成的「冷漠」，卻暗含醫學界的人文危機。試想，當患者面對如此冷靜甚或冷漠的醫生，當他們感受不到醫生的溫暖，他們會怎樣呢？很明顯，他們最終選擇封閉自己的心扉，拒絕有效的情感溝通，這不但極大地阻礙了治療的效果，而且容易引發醫患糾紛。

正是由於看到現代醫學淪為純粹技術後的弊端，醫學界目前正涌動著回歸人、回歸社會、回歸人文的思潮。這一思潮要求醫學以人為本，不僅只是對疾病的有效治療，而且更需要對患者的關懷和照料。共情理論的回歸，正是契合了醫學界的這一訴求。本來，共情與人文精神是緊密相連的。具有良好共情能力的醫生，必定也是具有濃厚的人文精神的好醫生，因為他願意並且能夠將自己「感入」患者（及其家屬）的內心。而他們對患者處境進行設身處地的換位思考和感同身受的情感分享，反過來會感動患者及其家屬，喚起他們積極的共情反應，形成溫暖的醫患關係。進而言之，溫暖的醫患關係，勢必使得患者及其家屬對醫生乃至於醫學界產生積極的情感和認知，使得醫患之間的互惠利他關係，成為了可能。誠如辛格及其同事[4] 所言，「人類的生存，取決於其在社會語境中所發揮的有效作用，而將自己『感入』他人心靈的共情，則有助於實現這一目標」。

4重視情感與認知的內在關聯，建構和諧互惠的醫患關係

對於現代臨床診療而言，共情的最大意義也許是批駁了「理性至上」的醫療理念，由此為醫學界恢復醫學技術和人文精神的聯繫，提供了哲學上的依據。共情是情感和認知的交融，這表明情感和理性不是截然分離的，而是相互影響，相輔相成。正如安東尼奧·達馬西奧（Antonio R.Damasio）[15]指出，思想和情感實際上屬於同一個統一體。科斯米德斯（Leda Cosmides）和托比（John Tooby）也提出：「認為情感影響認知，這是無意義的，因為『認知』指的是一種用以描述所有大腦活動——包括情感和推理（不管是有意或無意）的語言。」[16]這些研究表明，傳統哲學對於情感與理性的二分法，是站不住腳的。因此，「理性至上」的醫療理念，不再適合新的時代背景。相應地，「冷漠」不應被推崇為醫生應有的職業特質，相反，醫生和患者的情感距離如果過大，反而會阻礙治療的效果，甚至發生醫患矛盾。

為何醫生的「冷漠」容易阻礙治療效果，甚至發生醫患矛盾？在這方面，共情也從心靈哲學的層面提供了另一個啟示。那就是：共情過程中所發生的情感，未必總是積極的。誠如薩默桑德(Shamasundar)[17]所言，較之幸福、快樂等積極的情感，悲傷、憤怒或敵視等消極情緒所形成的共情共鳴（empathic resonance），更加強烈。此外，如前文所述，德國神經學家辛格與其同事[4]通過fMRI技術發現，人們目睹其他人的疼痛，會產生類似的身體感覺，而關係親密的人，甚至無需看到對方的痛苦就能發生這種共情反應。這類研究表明，在充滿悲傷或痛苦等負面情感的醫療語境下，要格外警惕消極的共情反應，以避免醫患之間出現破壞性的共情關係。本來，在患者遭受病痛、飯吃不香、覺睡不好的情況下，其家屬往往已經感同身受，體會到了同樣的肉體痛苦和心理焦慮。在這樣的情況下，醫生的冷漠可能會令患者及其家屬產生憤怒的情緒，衝突就有可能發生。事實上，「冷漠」本身就是一種負面的情感，而且這種情感也具有感染性。這就是說，醫生的冷漠，會喚起患者及其家屬同樣「冷漠」的感覺。這種醫患之間的冷漠感，使得雙方將各自的心扉封閉起來，造成醫患之間缺乏信任、理解和關懷。由於患者體驗不到醫務人員的仁愛與關懷，則容易發生醫患矛盾，甚至發生暴力化的醫鬧事件。因此，醫務人員必須意識到，他們在患者及其家屬面前的一言一行，都對醫療效果和醫患關係產生重要的影響。為了促進醫患之間的和睦，以及提供更有效的治療，醫務人員要致力於避免醫患之間出現冷漠、憤怒、敵意等負面情緒的共情共鳴。也就是說，醫生要努力深達患者及其家屬的內心，喚起他們積極的情感，以溫暖的人文關懷來消弭他們潛在的敵意和破壞衝動。

具體而言，共情既包含觀點採擇、換位思考和角色扮演等認知活動，也包括感同身受的情感分享所形成的主觀感覺。在臨床診療的過程中，共情可以有很多表現形式。它可以是醫生從患者的視角來看待世界，以理解患者的需要；也可以是醫生積極地分享患者的情感生活，以感受他們的喜怒哀樂。但不管怎樣，醫患間的共情，有助於實現更好的療效：由於醫生正確地理解了患者的所思所想，醫生能夠作出更合理的臨床判斷和決定；由於患者感受到了醫生溫暖的人文關懷，患者在身體、精神和情感等方面，都變得更加強大，從而提高自身的免疫力，改善自身的健康狀況。這，也許是醫患關係的理想圖景吧。令人高興的是，國內外醫學界越來越意識到共情對於醫學臨床診療的價值和意義。以國內醫院為例，它們近年來積極開展的「假如我是患者」或「醫患換位思考」等活動，就是呼籲醫務人員重視醫患共情很好的嘗試。這類活動對於改善目前醫學界人文精神缺失的現狀，是頗有益處的，因為它們鼓勵醫務人員反思目前不盡如人意的醫患關係，從中去探討共情對於醫療的價值和意義。經常舉辦這樣一些活動，將能培養和提高醫務人員的共情能力，使得醫護人員能夠設身處地替患者著想，甚至將患者的痛苦當作自己的痛苦，急患者之所急，真切地體會到患者所面臨的問題，如其病痛、經濟能力、社會地位、對於治療方案的選擇，等等。當醫患之間能夠形成共情關係，仁心仁術的醫學人文傳統的回歸，指日可待。

總之，通過換位思考和情感分享，共情能夠把「我和你」的關係，變成了「我是你」，或至少是「我可以是你」的關係。這就是共情的魅力所在。在臨床診療的語境下，這種關係的轉換，有助於醫生擺脫多年習得的「冷漠」，以及「理性至上」的職業反應，從而重拾人文精神，回歸仁心仁術的醫學傳統。只有回歸醫學的人文傳統，實現醫學技術與人文精神的重新融合，才能更好地處理好各種不斷惡化升級的醫患矛盾，確保醫學技術沿著造福全人類的道路前進。

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來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《醫學與哲學》2017年第38卷第6A期（總第574期），第36頁-40頁，轉載請標明出處！

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