65歲老太反覆發燒肚子疼拉肚子，多家醫院治療無效

——江小柯 梁寶松/文

每周四下午雷打不動，我們河南省人民醫院消化內科都會進行疑難病例討論，如果沒有疑難病例，也會提交典型病例供大家討論學習。對於患者來說這樣的討論可以集中全科醫生們的智慧，許多疑難病例也就這樣在大家的共同努力下慢慢揭開神秘面紗，對於我們年輕一點的臨床醫生來說，這是一個很好的鍛煉臨床思維、快速提高診斷治療水平的機會，所以每一周的這一天，省醫一號病房大樓北樓19層示教室都會人潮擁擠。這一周由江小柯提交了一例典型病例。

這是一個65歲的老太太，因反覆發燒、肚子疼、拉肚子到我們醫院看病。老太太生病已經2年多了，反覆看過多家醫院，做了抽血檢查，胃鏡，腹部CT等一系列檢查，但是一直不清楚是什麼病，一家人都特別苦惱，兒子女兒專門從外地回來帶著老人來省城的大醫院看病。

住院之後，我們首先對患者進行了詳細的問診，老太太從2年前開始，沒有任何原因的情況下發燒，燒到38-39攝氏度，服用退燒藥可以降到正常，但是過一段時間會反覆，伴隨的有肚子疼，肚子疼位於上腹部，反覆到當地醫院去看，給予對症處理，癥狀反反覆復，特別是近20天來，老太太高燒到40度，肚子疼加重，還伴隨拉肚子，最多的時候一天拉10次。

當地醫院做了胃鏡、腹部CT沒有發現明顯異常，給予抗感染、護胃等一系列處理還是沒有好轉，這才來我們醫院。在我們反覆追問下，患者說這5年經常有口腔潰瘍。然後我們詳細體檢：在患者左側面頰、右手肘關節外側、右側腳背都可以看到紅色的皮疹，有的皮疹表面還有水泡。患者肚子有輕微的壓痛，其他沒有明顯異常。我們沒有忘記腹部的肛門和生殖器檢查！結果在肛周還發現了一個大潰瘍，老太太疼的不得了。

這樣的一個患者，她到底是得了什麼病呢？這個病人有這麼多的線索，但是檢查的又都沒有太多的異常，大家一時都摸不著頭腦，

看到大家討論的時候都把目光盯到了腸道病變和化驗檢查上，卻沒有人關注患者的皮膚損害，在預先沒有告知梁主任的前提下，我們的梁主任開玩笑地說：「大家注意到江大夫PPT裡面患者的皮膚損害了嗎？沒準那會是我們診斷這個患者的終極線索！是不是？我們拭目以待吧！」。

按照典型病例分享的程序，江小柯大夫每講一個段落，都會留出來懸念，接著對下面的實習同學、進修大夫進行提問。江大夫說：請歸納總結剛才報過的病例特點。首先站起來的是實習同學：患者發燒、腹痛2年為主訴入院，查體有皮疹，腹部柔軟、有壓痛、無反跳痛、肛周有潰瘍，輔助檢查有感染，等等。這時我們的科主任李修嶺主任提示大家，總結病例特點就像提葡萄一樣，需要主次分明，脈絡清晰，言簡意賅，要總結出最精華的東西。李主任示範性總結：老年女性，慢性病程急性發病，主要發燒、肚子疼拉肚子。查體有皮膚損害，其他沒有明顯異常。大家看，這是不是很精練？。後面我們分別針對發燒、肚子疼，拉肚子對大家進行臨床思維的訓練。發燒首先分為感染性發燒和非感染性發燒，感染性發燒又分為細菌、病毒、真菌、寄生蟲等等；非感染性發燒又分為免疫病，腫瘤，各種組織梗死，皮膚病、腦子的病等等。

肚子痛又分為局部器官，相鄰器官，遠處器官，皮膚病和全身病以及一些危及生命的病如主動脈夾層等。經過這樣的鍛煉，大家頓時覺得豁然開朗。接著我給大家展示了入院後的檢查，抽血檢查提示輕度貧血，白蛋白稍低，電解質紊亂，反覆大便培養沒事，甲狀腺功能，T-SPOT沒事兒，免疫指標沒事兒。腸鏡提示在患者的小腸和大腸都有潰瘍，間斷性分布。這時主任再次對大家進行引導，這個時候大家考慮什麼病吶？

激素短暫治療後皮損的變化！

有人說是結核，江大夫問大家如果是結核，有多少支持點，多少不支持的地方，我們展開了激烈的討論。如果是結核，結核多見於青壯年男性，病人多有低熱，沒勁，睡覺時出汗。腸道的潰瘍在回盲部，橫行或者環形潰瘍多見。最重要的結核伴隨皮疹的不多見。而我們的這一位患者是老年人，發燒是中高度熱，沒有盜汗，結核檢查的一個很重要的指標TSPOT沒事兒，腸道的潰瘍也不是上面說的那樣。對於腸道的潰瘍我們還做了病理切片也沒有發現結核桿菌。所以最終大家一致認為結核可能性不大。按照這樣的方法我們排除了克羅恩病、潰瘍性結腸炎、淋巴瘤等等，最後我們認為白塞氏病可能性最大。白塞氏病是一種少見病，全身各個系統都可以受到破環，主要是口腔潰瘍、外陰潰瘍、皮損，眼睛。對照診斷標準，並且請皮膚科醫生會診，最終這個患者診斷為白塞氏病！按照這樣的思路我們給患者用了激素，很快患者不再發燒，肚子疼、拉肚子好了，皮疹逐漸癒合。抽血化驗炎症指標也好多了，一家人高高興興出院去了。

通過這樣典型病例的討論，我們的年輕大夫都感覺收穫滿滿，獲益良多，對以後的工作更有信心了。這是不是患者最大的福音吶？這樣的討論你們知道嗎？如果有時間，你也不妨去聽聽？看看是不是也會有些收穫？（梁寶松， 1984年畢業於河南醫科大學，河南省人民醫院消化內科主任醫師 教授）

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