帶狀皰疹後神經痛 (PHN)如何管理？

解放軍306醫院，腦科醫院，整理

帶狀皰疹後神經痛如何管理？看共識是怎麼說的。

帶狀皰疹後神經痛 (PHN)定義為帶狀皰疹 (HZ) 皮疹癒合後持續1 個月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的併發症。PHN 是最常見的一種神經病理性疼痛，可表現為持續性疼痛，也可緩解一段時間後再次出現。近日，我國發布了《帶狀皰疹後神經痛診療中國專家共識》，指南君將主要內容整理如下。

一、流行病學

帶狀皰疹和PHN 的發病率及患病率均有隨年齡增加而逐漸升高的趨勢，60 歲及以上的帶狀皰疹患者約65% 會發生PHN，70 歲及以上者可達75%。PHN的危險因素見表1。

二、發病機制

帶狀皰疹的病原體是水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)沿感覺神經侵入脊神經節或腦神經感覺神經節內並潛伏，當機體免疫功能低下時，潛伏的病毒再活化，大量複製並沿感覺神經纖維向所支配的皮節擴散，發生帶狀皰疹。

PHN的發生機制目前不完全明了，神經可塑性是PHN 產生的基礎，其機制可能涉及：外周敏化、中樞敏化、炎性反應、去傳入。

三、臨床表現

帶狀皰疹後神經痛特點如下：

部位常見於單側胸部、三叉神經（主要是眼支）或頸部，其中胸部佔50%，頭面部、頸部及腰部分別各佔10%～20%，骶尾部佔2%～8%，其他部位< 1%。

疼痛性質多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。

疼痛特徵為自發痛、痛覺超敏、感覺異常。30%～50% 患者的疼痛持續超過1 年，部分病程可達10 年或更長。

四、診斷及鑒別診斷

PHN 的診斷步驟見表2。診斷主要依據帶狀皰疹病史和臨床表現，一般無需特殊的實驗室檢查或其他輔助檢查。

需要鑒別診斷的疾病包括原發性三叉神經痛、舌咽神經痛、頸神經痛、肋間神經痛、脊柱源性胸痛、椎體壓縮後神經痛、脊神經根性疼痛和椎體腫瘤轉移性疼痛等。

五、治療

PHN 治療目的是：儘早有效地控制疼痛，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質量。

1、藥物治療

本共識推薦治療PHN 的一線藥物包括鈣離子通道調節劑（普瑞巴林和加巴噴丁）、三環類抗抑鬱葯（阿米替林）和5% 利多卡因貼劑，二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。

（1）鈣通道調節劑（普瑞巴林、加巴噴丁）

加巴噴丁和普瑞巴林可與電壓門控鈣離子通道(VGCC) 的α2-δ 亞基結合，減少興奮性神經遞質的過度釋放，抑制痛覺過敏和中樞敏化。

加巴噴丁的起始劑量為每日300 mg，常用有效劑量為每日900～3600 mg，患者有腎功能不全的應減量，主要不良反應為嗜睡和頭暈，需要數周緩慢滴定至有效劑量。

普瑞巴林是第二代鈣離子通道調節劑，。普瑞巴林劑量每日為150～600 mg，滴定期5～7 天。在腎功能不全的患者中應減量。不良反應與加巴噴丁相似。

為避免頭暈和嗜睡，兩葯均應遵循：夜間起始、逐漸加量和緩慢減量的原則。

（2）三環類抗抑鬱葯(TCAs)

三環類抗抑鬱葯通過阻斷突觸前膜去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，阻斷電壓門控鈉離子通道和α 腎上腺素受體，調節疼痛傳導下行通路，發揮鎮痛作用。

最常用的藥物為阿米替林，首劑應睡前服用，每次12.5～25 mg，根據患者反應可逐漸增加劑量，每日最大劑量150 mg。應注意其心臟毒性，有缺血性心臟病或心源性猝死風險的患者應避免使用。青光眼、尿瀦留、自殺等高風險患者應慎用。此外，該葯可能導致或加重認知功能障礙和步態異常。老年患者發生的不良反應風險高，使用過程中要加強監測。

（3）利多卡因貼劑利

多卡因阻斷電壓門控鈉離子通道，減少損傷後初級傳入神經的異位衝動，從而減少PHN 患者痛覺。利多卡因貼劑起效快( ≤ 4 h)。在為期4～12 周的臨床研究中，有約1/4～1/3 的患者疼痛緩解≥ 50%。對利多卡因貼劑或普瑞巴林單葯治療無效的PHN 患者，採用利多卡因貼劑和普瑞巴林聯合治療可以有效緩解疼痛。利多卡因貼劑最常見的不良反應包括使部位皮膚反應，如短暫瘙癢、紅斑和皮炎。

（4）曲馬多

曲馬多可顯著緩解PHN 的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏現象，但對閃電樣、刀割樣疼痛效果不明顯，其療效弱於強阿片類藥物，而耐受性優於強阿片類藥物。不良反應與劑量相關，包括噁心、嘔吐、頭暈、便秘、尿瀦留、嗜睡和頭痛等。應遵循低劑量開始，緩慢逐漸加量的原則。

起始劑量每次25～50 mg、每日1～2 次，每日最大量400 mg。應注意選擇控釋或緩釋劑型，並且不與5-羥色胺藥物（包括SNRIs）同時使用，以避免5- 羥色胺綜合征風險。該葯濫用率低，但也會發生藥物依賴，需逐步停葯。

（5）阿片類鎮痛葯

研究表明阿片類鎮痛葯可以有效治療PHN 的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏，考慮到誤用和濫用的風險及耐葯的產生，推薦阿片類鎮痛葯作為二線治療藥物。常用藥物有嗎啡、羥考酮和芬太尼等。阿片類鎮痛葯治療PHN 應遵循以下原則：在恰當的治療目標和密切監測下處方阿片類藥物，並嚴格選擇控緩釋劑型；小劑量開始治療，定期評估療效和安全性；一旦治療無效，應立即停葯，一般使用不超過8 周。阿片類藥物的不良反應包括噁心、嘔吐、過度鎮靜、呼吸抑制等，在用藥後1～2 周內可能發生耐受。

（6）其他藥物

臨床上還應用5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑製藥 (SNRIs) 來治療PHN，代表藥物有文拉法辛和度洛西汀，但缺乏大型隨機對照研究證據。

牛痘疫苗接種家兔皮膚炎症提取物、局部辣椒素、其他抗癲癇葯（拉莫三嗪、丙戊酸鈉、托吡酯）及草烏甲素也被用來治療PHN。

2、微創介入治療

（1）神經介入技術

①神經阻滯：在相應神經根、干、節及硬膜外注入局麻藥或以局麻藥為主的藥物以短暫阻斷神經傳導功能，既能達到治療作用，又對神經無損傷。

目前得到廣泛認可的神經阻滯用藥主要包括局部麻醉藥和糖皮質激素等。

②選擇性神經毀損：以手術切斷或部分切斷，或用化學方法（乙醇和阿黴素）或物理方法（射頻熱凝和冷凍等）阻斷腦、脊神經、交感神經及各類神經節等的神經傳導功能，神經毀損為不可逆的治療。

③鞘內藥物輸注治療：通過埋藏在患者體內的藥物輸注泵，將泵內的藥物輸注到患者的蛛網膜下腔，直接作用於脊髓或中樞，達到控制疼痛的目的。常見的藥物包括阿片類藥物、局麻藥等，其中嗎啡的臨床應用最廣。

（2）神經調控技術

①脈衝射頻治療：脈衝射頻是一種神經調節治療，通常使用頻率2 Hz、電壓45 V，電流持續時間20 ms，間歇期480 ms 的脈衝式射頻電流進行治療，脈衝射頻可以影響感覺神經ATP 代謝以及離子通道的功能，持續、可逆地抑制C 纖維興奮性傳入，從而對相關神經的痛覺傳導起到阻斷作用。

脈衝射頻對神經纖維結構無破壞作用，能改善疼痛，提高生活質量。治療後也較少發生感覺減退、酸痛、灼痛及運動神經損傷，較多的應用於帶狀皰疹後遺神經痛的治療。

②神經電刺激：目前臨床上使用的神經電刺激方法包括脊髓電刺激 (SCS)，外周神經刺激 (PNS) 和經皮神經電刺激 (TENS) 等。

3、其他治療

針刺治療、臭氧治療等技術在臨床上顯示有一定的效果。在PHN 患者中很大部分伴有抑鬱症或焦慮症，治療方案中需要重視及聯合心理治療及行為調節。

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