葉應陽醫案系列：腦梗塞伴心律不齊及皮下出血案

導語

本醫案中病患多症雜合，且中風為中醫四大難症之一。我們來看葉應陽醫師對中風的辨證施治。

男，79歲。

主訴：左側肢體乏力麻木9日。

刻診：行走欠穩，家人攙扶入診室，體型高大，肌肉豐厚但疏鬆，手掌與指似有浮腫感，按之無凹陷。除肢體癥狀外，左側嘴角長一潰瘍，疼痛，大便秘結難解，大便硬，需費力方出，近日大便帶鮮血。納眠皆可，余無不適。患者正於當地醫院住院，但希望配合中醫治療，遂來求診。

查體：神清，精神尚可，飲水偶嗆咳，右側鼻唇溝較淺，左側肌力4+，肌張力正常，雙側病理征未引出，閉目難立（+），向左側傾倒。舌淡暗，苔白厚，雙脈滑而有力。

既往無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無吸煙、飲酒等不良嗜好病史。因無明顯危險因素，故再追問病史，始知患者近兩年來不分季節，皆堅持每周3~4次游泳，但患者腠理疏鬆，游泳時易汗出，水邪必趁虛而入於腠理，久則內入於脈中，日久，正氣不能固守，故發中風。

顱腦MR提示：顱內多發腔隙性梗塞灶，左側頸動脈中重度狹窄，左側大腦中動脈閉塞，左側椎動脈中重度狹窄，右側大腦中動脈見一血管瘤。

辨證：正虛風中寒郁為本，六腑不通，邪郁化火為標。

治法：六腑不通先通腑，正氣被擊當扶正。

處方：增液承氣湯合黃芪桂枝五物湯加減

麥冬15，玄參30，生地20，厚朴15，

枳實10，槐花10，薤白20，炙黃芪20，

桂枝木10，白芍10，防風10，當歸5，

黑棗15

3劑，水煎內服，早晚溫服一次。

因血管閉塞嚴重且伴有血管瘤，故囑咐患者考慮手術治療血管瘤與開通血管。

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思辨：麥冬、玄參、生地以潤腸養血滋陰，玄參能清上焦浮火，生地能逐血痹，加厚朴枳實以暢大腸之氣，槐花止下焦之血。薤白之意在於通陽宣肺，以啟上焦水源，所謂肺與大腸相表裡也。但勿使寒涼傷氣，故合以黃芪桂枝五物湯以扶正祛風，以逐陳寒。

此患者在頭顱MRI中見主要病變的顱腦血管都在左側，但癥狀不重，提示患者的血管是緩慢堵塞，在堵塞的過程中同時產生了許多微小血管來代償，然而，此次反而左側肢體乏力，提示新發之中風在唯一血管較好的右側。此類患者再次中風的幾率很高，故而在治療上不僅要追求改善此次中風的癥狀，更重要的是要預防再次中風。

4日後複診：服藥3劑後大便順暢，嘴角潰瘍消退，不痛，厚苔已退。患者拒絕手術治療，希望維持中藥治療。現僅余肢體癥狀。故處方補陽還五湯合黃芪桂枝五物湯，五劑。（當時患者仍在住院）

6日後複診：患者出院，但來診時見雙上肢出現自發性皮下出血，雙上肢皆見多處大片暗黑色瘀斑，在醫院針灸的皮膚也出現大篇瘀斑。納可，二便正常。持脈，雙脈出現結脈，脈跳五~六次一停，心律不齊。舌淡暗，苔薄白。患者仍口服波立維、阿司匹林治療。

追問病史，原患者以往未吃藥前即容易因碰撞出現皮下瘀斑，瘀斑常久久不能消退，此次住院後瘀斑更甚，並首次出現自發性皮下出血。

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思辨：患者本因陰邪內聚而發中風，住院後又吊針水，水再入於血脈，更損心陽，故而心陽不振，出現結脈。非此病人如此，常見老人心臟本無病，住院吊針時間長了之後，反而出現心律不齊，此皆心陽受損之故。必溫其心陽，強其正氣。皮下出血之故，由於西藥之副作用，也由於患者中風後陽氣更弱，不能固守血脈。此時病症雖複雜，但急症已見：心陽不振，營衛不布，氣血不暢，更易中風，出血不止，瘀血反覆，更易中風，必先壯心陽、寧血證。

處方：龍骨（先煎）30，牡蠣（先煎）30，

小桂枝10，白芍10，黃芪30，防風10，

丹皮10，丹參15，仙鶴草15，炙甘草10，

党參15，遠志5

五劑，水煎內服，早晚溫服一次。

囑停阿司匹林，僅服波立維，並暫停針灸治療。

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思辨：處方以桂枝加龍骨牡蠣湯以溫壯心陽，震懾納潛；並以丹皮、丹參、仙鶴草活血止血；黃芪、防風、党參強固元氣，以守內邪。

6日後複診：五劑服完，未有新發出血，舊有瘀斑皆已明顯淡化，心律復歸於整齊。左側肢體乏力麻木較前改善，精神狀態改善。原方減仙鶴草至10克，加當歸5克，再進五劑。治療後情況改善、穩定，故繼續以黃芪桂枝五物湯合補陽還五湯加減治療。

湯藥治療兩月後，左側肢體肌力恢復，肌力五級，仍有少許麻木，可自行從家中搭公車來就診，生活完全自理。皮下瘀斑範圍縮小，未見新發。心律齊。另維持西醫腦血管病二級預防，口服波立維75mg qd，立普妥 20mg qn。

因見病情穩定，改製作中風營衛丸治療

丸方：龍骨2，桂枝1，白芍1，黃芪2，

當歸1，川芎1，乾薑0.5，党參1，遠志1

上比例打粉，煉蜜作6g丸，三七（撲粉）。

以上方為基礎，每半月隨證加減。

結語

至今已治療一年余，皮下瘀斑完全消失，無再發。心律齊，雙脈柔緩，右脈力強於左脈，舌淡紅苔薄白。四肢肌力正常，左側肢體少許麻木，納眠二便均正常。生活完全自理。治療效果滿意，囑每半月複診，每年複查頭顱MRI+MRA。

葉應陽醫師簡介

出診時間：周一、周四、周五、周六、周日

葉應陽，男，中醫全科醫師。擅長辨證用中藥及針灸治療各類內科疾病，如頭痛、頭暈、失眠、咳、喘、心悸、胸悶、便秘、胃痛、腹瀉、尿頻、肩周炎、關節痹痛、皮疹、月經不調、更年期綜合征等，尤擅長神經內科疾病，如中風、痴呆、重症肌無力等；並擅長溫補法調理中老年及小兒各類虛弱體質及亞健康狀態。

為中醫內科臨床碩士，畢業於廣州中醫藥大學。師承廣中醫博士生導師、孚道仁醫中醫館館長陳根成教授，並得到南方醫科大學田時雨教授（文職一級中將）等多位名老醫師臨床傳授醫術。深究古中醫學與易、道、內經，堅持衷中參西，對「命門學說」「脈理」臨床研究頗有心得。曾先後於暨大華僑醫院、廣中醫三院、南方醫珠江醫院、東莞中醫院臨床，發表多篇中醫核心期刊論文，多次參與各項中醫藥課題研究，在微信公眾號發表近40篇原創專業文章。

近期會陸續推送葉應陽醫師的真實醫案（不透露患者信息）供各位點評，以便各位進一步了解這位醫師！

葉應陽醫師將於2017年7月1日正式於孚道仁醫中醫館坐診，出診首月免診金，如有需要請提前預約。

預約電話：020-87326668

18002251321

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