本文作者從劑量出發，結合親自治療的一則驗案告訴我們，六味地黃丸藥量比例的遵守，對於臨床療效的保證，是非常重要的。

小議六味地黃丸（湯）

作者/王幸福

說起六味地黃丸，我覺得社會上用的都泛濫了，似乎人人都會用。一說腎虛，不辨陰陽寒熱都買六味地黃丸；一說能治糖尿病，不管虛實寒熱就服六味地黃丸；一說能長壽，不分體質好壞就服六味地黃丸。

更有甚者，我經常瞧見一些中醫，把脈男性，十人九腎虛，一開藥就是六味地黃丸，真是令人啼笑皆非，簡直是把六味地黃丸視為萬金油，無所不能。我真為中醫被這些人庸俗化而擔心。

除了一知半解的人在亂用六味地黃丸（湯），業內人士是否都能用好呢？其實不然。因此，我想談一談自己的認識和體會。

六味地黃丸的來源

六味地黃丸來源於南宋錢乙的《小兒葯證直訣》，原文如下：「地黃丸，治腎怯失音，囟開不合，神不足，目中白睛多，面色?白等。熟地黃（炒）八錢， 山萸肉、干山藥各四錢，澤瀉、牡丹皮、白茯苓（去皮）各三錢。」

熟地黃主入腎經，為補腎陰之主葯；山茱萸入肝、腎經，能夠滋補肝腎，收斂固澀；山藥屬於補氣葯，肺、脾、腎三臟皆補，既是補腎陰的常用藥物，也是健脾的常用藥。三葯均為補藥，分別針對腎、肝、脾。澤瀉、茯苓均為利水葯；牡丹皮性寒涼，善清肝火。三葯均為瀉藥。

熟地黃大補真陰，最具滋膩之性，得澤瀉則補陰而不膩滯，澤瀉得熟地黃則利水而不傷陰；山茱萸得牡丹皮之制約而無溫燥之性；山藥配伍茯苓，共奏健脾之功。

本方在運用上，主要治腎陰不足證，症見腰膝酸痛，頭暈目眩，耳鳴耳聾，遺精，盜汗，消渴，骨蒸潮熱，五心煩熱，口燥咽痛，牙齒動搖；小兒五遲，囟門不合，發育遲緩；舌紅少苔，脈細數等。

本方出自兒科專著《小兒葯證直訣》，故原方的用法及用量均為小兒制定。現根據教材劑量換算如下：

熟地黃24g，山茱萸、山藥各12g，澤瀉、牡丹皮、茯苓各9g

以上劑量雖為丸劑的劑量，但現在臨床上亦可用作湯劑。無論是丸劑還是湯劑，其劑量比例需要掌握，即「地八山山四，丹苓澤瀉三」。這個比例才符合原方意，此點很重要。

六味地黃丸（湯），在辨證上我認為業內人士基本上都不會出大錯，但是在使用上不守比例的很多。常見的是六位葯平等相待，並未突出熟地黃這味主葯，所以往往收效平平。原方的「844333」比例關鍵在於「8」，即熟地黃一定要給足量，療效就會顯著。

驗案

曾治一女性中年患者，趙某，腰酸腿困，口乾，五心煩熱，耳鳴，記憶力減退。曾在某中醫研究所某老中醫服中藥3個月，未見明顯療效。此患者很細心，把每次的方子都留底，拿了一厚沓子叫我看，基本上都是六味地黃湯加減，辨證為腎陰虛，腎精不足，髓海空虛。按理說，辨證用方都不錯，但就是收效不大。

仔細研看了方子，我發現其中熟地黃的用量均為15g，山茱萸、山藥一般為12g，餘三味為6~9g。熟地黃的用量太小。於是根據我的經驗，仍用六味地黃湯，熟地黃用到90g（生地黃、熟地黃各半），山茱萸30g，山藥30g，茯苓12g，澤瀉12g，丹皮9g，服五劑，各種癥狀都顯著改善。

患者問方子和前醫沒有什麼區別，為什麼服此葯有效，而服彼葯無效？我答之，關鍵是主藥量太小，也許是前醫為求穩妥吧。

總結

臨床上，我用熟地黃通常在45g以上，60g以上則生地黃、熟地黃各半，基本上3到5劑見效。

六味地黃湯中重用熟地黃這味葯，可能有的人認為會太熱太膩。這只是書上說的，實際上並非這樣。在多年的臨床中，我認為「陰性緩，熟地非多難以奏效」，常開到50~60g或100g以上，從未見患者發生不良反應，亦無出現過飲食納呆之弊端。總體感覺，熟地黃平、妥、善，重用無妨。

歷史上擅長用熟地黃的醫生很多，明代的張景岳外號就叫「張熟地」，在其所撰的《新方八陣》186首處方中，含有熟地黃者佔50首；《本草正》中藥物論熟地黃最多，共973字。其用熟地黃時，輕則一兩，重則四五兩是常事。受其影響，我在治療肺病哮喘、慢性氣管炎、腎病等中，常常是以六味地黃湯為主，重用地黃，往往取得佳效，從未發生不良反應。

對於不願服湯劑的患者，在用成藥六味地黃丸（濃縮丸）時，我的經驗是用1~2倍的量，療效也是可以的，但總體還是趕不上湯劑。

結語

總之，在用六味地黃丸（湯）時，一定要遵守原方比例，突出熟地黃，切莫喧賓奪主。只有這樣，才能用好這首名方。

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