橋本甲狀腺毒症，如何鑒別診斷？

「主任查房」第12期，頸部腫大？這個甲狀腺病例有點複雜……

作者丨武漢市中醫醫院內分泌科主治醫師 徐乃佳

來源丨醫學界內分泌頻道

頸部腫大，是很多甲狀腺疾病患者來內分泌科就診的原因之一。這次要說的病例，也是因此而來。但是，實際情況也許比想像中複雜。一起來看！

病例簡介

病史：患者女，46歲，因「發現頸部腫大3天」入院。

既往無特殊病史；其姐姐、弟弟均患有甲亢史，抗甲亢藥物治療中。

發病以來無心慌、手抖、怕熱多汗、體重下降，就診前數天每天大便2～3次，質地正常。

查體：無突眼，甲狀腺Ⅱ度腫大，質地韌，無壓痛，未及包塊，可聞及血管雜音。肺部無異常，心率70次/分，律齊，腹部未及異常，下肢無水腫。雙手無震顫。

初步檢查：促甲狀腺激素（TSH）＜0.01 μIU/ml（0.38～4.31），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.65 ng/dl（0.78～1.86），血清游離甲狀腺素（FT4）為9.37 pg/ml（1.8～3.8），TPO-Ab＞1000 IU/ml，TgAb＞2000 IU/ml。

甲狀腺超聲提示，甲狀腺瀰漫性腫大，實質回聲呈網路狀改變，雙葉散在多個等回聲及稍高回聲團，周邊可見窄低回聲暈圈，邊界清，最大8.1×6.1mm，異常回聲周邊見環狀血流信號，余甲狀腺血流信號呈火海征。

問題：根據已有輔檢，患者應考慮什麼診斷？

答：患者TPO-Ab和TgAb極高，且超聲提示甲狀腺瀰漫性腫大、實質回聲呈網路狀改變，甲狀腺功能提示甲狀腺毒症，但癥狀較輕。結合病史及體征，可除外亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、TSH瘤，醫源性甲亢等，需考慮橋本氏甲狀腺毒症可能。

另外，甲狀腺結節診斷成立，不除外炎症反應引起可能，超聲無惡性徵象，6～12個月隨訪觀察。

問題：什麼是橋本甲狀腺毒症？如何診斷？需要和什麼疾病鑒別？

答：橋本甲狀腺毒症有狹義和廣義之分——

狹義： 橋本甲狀腺炎所致的濾泡破壞，甲狀腺激素釋放入血； 橋本甲狀腺炎合并Graves病，也叫橋本甲亢。

廣義：+。橋本甲狀腺毒症與單純的Graves病甲亢臨床表現類似，二者需仔細鑒別！鑒別方法如下：

表1. 鑒別方法（點擊可查看大圖）

問題：患者最可能是哪種橋本甲狀腺毒症？還需做哪些檢查？

答：患者甲亢癥狀輕，結合甲狀腺體征（可聞及血管雜音）及超聲（甲狀腺血流信號呈火海征）提示存在Graves病可能，考慮橋本合并Graves病，即橋本甲亢。還需檢查TRAb、甲狀腺同位素掃描，鑒別困難的話，還可以進行甲狀腺穿刺檢查，明確病理類型。

欲知後續治療如何，且看下篇精彩問答！

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