醫學倫理｜醫學就是善的嗎？

健康 06-28

醫學就是善的嗎？

時統君

（徐州醫學院社會科學部，江蘇徐州 221004）

基金項目：江蘇省高校哲學社會科學基金指導項目（2013SJD720007）
作者簡介：時統君。碩士，副教授，教研室主任。研究方向：醫學哲學、醫學人文教育。

【摘要】醫學是隨著人類對疾病痛苦的最初表達並在減輕或驅除這種疾病痛苦的美好願望中形成和發展起來的，由此決定了醫學在本質上是善的。然而，現實中與醫學本質善相對應的惡的、不道德的醫學在醫學領域卻是客觀存在的。為此，重視和加強對醫學進行整體的善惡審視和道德評價，充分實現醫學倫理道德的揚善抑惡功能，從而糾正醫學領域的惡的因素，彰顯和維護醫學的善的本質，既是醫學倫理學必須承擔的重要學科使命，亦是醫學倫理學賴以安身立命的合法性依據之所在。

【關鍵詞】醫學；善與惡；醫學倫理

【中圖號】 R-052

【文獻標識碼】 A

關於倫理
儘管醫學倫理學作為一門獨立的學科在20世紀70年代就已經形成[1]，但及至今天每當提起醫學倫理學，仍有人不禁會發出這樣的疑問：醫學不就是一門以驅除病痛、恢復健康為目的，「使人的身體與精神達到舒適、健康與和諧狀態[2]」的善的學科嗎？難道還有惡的、不道德的醫學嗎？顯然，這是關於醫學領域的「應該」的問題，而倘若不去真正地澄明醫學或曰醫學領域的善惡問題，醫學完全有可能迷失其「應該」的發展方向，醫學倫理學也將難以獲得與自身使命相適應的應有尊重。

1善與惡：醫學領域的固有矛盾

善惡歷來是倫理學的重要問題，也是倫理道德領域中的基本範疇。作為倫理價值的兩極，善是對有利於自己、他人，特別是社會整體利益增長和發展的行為現象的肯定或褒獎，與之相對應，惡則是對一切不利於人類社會進步和文明發展的條件、行為和事件的總稱。由於「醫學是旨在保護和加強人類健康、預防和治療疾病的科學知識體系和實踐活動」[3]，因此醫學自身必然蘊涵著這樣的一個邏輯信息，即人的生命價值的必要前提是一定的生命質量和健康，而人的生命質量和健康自始至終是需要醫學的支持與維護的，醫學能夠滿足人對生命質量和健康發展的一定需求，進而能夠促進整個人類的發展和完善。就此而言，醫學應該是善的。然而，頗為弔詭的是，既是善，又何來醫學之惡呢？

必須承認的事實是，醫學的基本價值確乎就在於對人的生命質量的維護和生命健康的促進，「離開了對人的生命價值的維護和展現，醫學就失去了本質的存在，醫學就沒有價值可言」[4]216。顯然，是醫學從道義上為提高人的生命質量和促進人的健康狀況的改善提供了可靠保證，從而使得人的生命的正常延續和人類社會生生不息的向前發展具有了充分的可能。因而醫學可謂是守護人的生命健康的「首善之區」，從本質上講，醫學確乎應該是善的。這也是人們對存在惡的、不道德的醫學產生詰問的緣由所在。那麼，醫學之惡或曰不道德的醫學究竟又是何以客觀存在的呢？我們認為，這一切皆緣於倫理道德與人之間所具有的天然內在關聯。

倫理道德是人之為人的理想與現實的存在方式，它既是人對其自身合理性存在的一種精神性反思，又是人對其自身生命何以存在自由的一種智慧探究與揭示。德國著名哲學家康德在《實踐理性批判》的結論部分曾指出：「有兩樣東西，我們愈經常愈持久地加以思索，它們就愈使心靈充滿日新月異、有加無已的景仰和敬畏：在我之上的星空和居我心中的道德法則[5]。」康德之所以對居於人內心的道德法則如此之眷顧和思索，就是因為倫理道德是屬於人且只屬於人的一種歷史性存在，它浸潤著人對自我的認識和對人性的改造，以及對高尚人格仰慕敬佩的成果，充盈著對文化文明和良善秩序的深度關切和精神訴求，也是人從價值、應該、至善等尺度把握世界、洞察社會和歷史進而彰顯人的主體性和目的性的內在動因和力量源泉[6]。因此，倫理道德亘古通今貫穿於人類社會始終，普遍存在於人類社會並具體滲透到人們生產、生活的各個領域。儘管醫學相較於經濟、政治、文化、教育、宗教、藝術等而言是一種相對獨立的社會建制，但醫學畢竟是人類社會大系統的有機組成部分，仍然歸屬於人類社會的一個專門領域。就此而言，普遍存在於人類社會各領域的善惡倫理道德現象在醫學領域必然概莫能外，醫學或曰醫學領域與其他社會領域一樣，同樣是一個有善有惡的領域，善惡矛盾在醫學領域中同樣是客觀存在的。

就「從本質上講，醫學確乎應該是善的」這個命題來說，嚴格意義上醫學的本質其實是無所謂善惡的，這就如同人的本質屬性在於人的社會性一樣，醫學的本質總是由後天所決定的，正是具體的醫學實踐活動主體的現實行為給醫學賦予了不同的社會意義。因而在人類歷史上有充滿人性關懷的、善的醫學，也有諸如德國法西斯主義實施的剝光戰俘衣服在冰天雪地里做所謂的「冷凍實驗」，以及日本法西斯軍醫對我國同胞實施的令人髮指的無人性活人細菌實驗這樣惡的醫學。之所以現實中有許多人認為醫學是善的，主要是從醫學的終極目的總是為了滿足人對生命質量提高和生命健康維護的需求而言的。從「類」的角度來看，人類對自身「類」的健康發展的追求始終是社會本質需求的主流，在這個意義上，醫學的最終目的就在於對人類生命健康的維護與完善，因此人們把醫學的本質稱之為善。顯然，醫學的善的本質是對醫學的整體、醫學的共性所進行的一種抽象和概括，而一般總是通過個別來發生作用的。醫學本質上是善的，並不代表每一種具體的醫學現象、每一個具體的醫學行為都是善的。醫學中出現「惡」的原因就在於醫學的這種本質善必須通過醫學從業人員的合乎這一善的本質的醫學理念與醫學行為才能得以實現。凡是違背這一善的本質的醫學理念和醫學行為就不可能體現醫學的善，反而體現了惡。而這些惡的因素直接導致了違背人性的醫療行為的發生，破壞了醫學領域人際間的應有和諧。因此，醫學是有善惡之分的，醫學中的善惡是客觀存在的。就此而言，如何甄別醫學中的善惡元素，進而如何弘揚醫學中的善、抑制醫學中的惡，就必然成為以趨向崇高、追求至善為旨歸的醫學倫理學不得不面對、不得不予以探討的重要問題。

2善惡矛盾在醫學領域的現實展現

當代英國最負盛名的醫學史大師羅伊·波特曾說：「在西方，人們從來沒有像今天這樣如此健康、長壽，醫學的成績也從來沒有像今天這樣如此巨大。然而，具有諷刺意味的是，人們也從來沒有像今天這樣如此強烈地對醫學產生疑惑和提出批評[7]。」羅伊·波特的論斷同樣適用於當下的中國。而出現這種矛盾情形的內在原因就是醫學實踐中違背醫學善的本質的各種不道德的、惡的醫學理念和醫學行為的發生與存在。

醫學實踐活動中那些違背醫學本質善的醫學現象和醫學思想行為的表現是多種多樣的。有的表現得比較直接、明顯，如醫學資本主體化問題，醫患關係的物化傾向，大處方大檢查問題，以獲取不當利益為目的的人體器官移植問題，等等；有的表現得較為間接、隱晦，如醫學檢查中非醫學目的的胎兒性別鑒定問題，醫患雙方的合法權益保障問題，優質醫療資源的使用和分配不公問題，醫院管理中存在的形式主義、主觀主義以及虛假集體主義的危害問題，等等；還有的則表現得極為紛亂、繁雜，如醫學新成果出現引發的倫理反思問題，多元醫學目的之間的倫理矛盾性問題以及醫學動機與效果之間的關係問題，等等。對那些表現直接而且其危害性十分明顯的問題，可以通過各種媒介傳播依靠社會輿論對其進行道德評價，這樣就能在社會上獲得十分廣泛的受益面以減少直至杜絕此類行為的發生。如儘管我國早在2007年就制定了《人體器官移植條例》，對醫學活動中人體器官的捐獻、移植，當事各方承擔的法律責任以及享有的合法權益等都做出了明確的規定，但由於捐獻的人體器官數量有限，遠不能滿足龐大的、需要通過器官移植治療的患者需求，於是一些不法分子從事以謀取巨額不當利益為目的的人體器官非法買賣，參與其中的許多醫療機構與醫務人員顯然難辭其咎。據報道，2011年9月，山東省德州市人民醫院三名醫護人員就因涉嫌參與非法組織人體器官買賣，在河北霸州被警方抓獲。警方報道稱，三人分別是醫生、麻醉師、護士，通過中介人在霸州進行取腎手術，收取買方28萬元[8]。當諸多媒體對地下人體器官非法交易事件進行廣泛的揭露和報道後，引起了社會各界的強烈反響。人們對這一事件的反思不僅牽涉到我國人體器官移植立法存在的道德缺陷，而且還涉及到醫療機構的社會責任、醫務人員的道德操守、相關職能部門的道德監管，甚至醫學院校也從這一事件中反思在對醫學生的醫德教育與養成方面存在的失誤與缺陷。而同樣是被媒體於2013年報道的跨國葯企GSKCI（葛蘭素史克）在華所涉嫌的商業行賄事件，更是在關於如何驅除我國當前醫藥流通體制存在的弊端，如何改變當下醫藥不分、以葯養醫的模式以及如何培育醫師的職業精神等方面給人留下深刻的道德思考。

對那些事實上已違背了醫學善的本質，但對當事人和社會的危害後果在當時尚未直接顯露出來的問題，社會輿論的監督力度就比較薄弱，甚至在一些問題上還會出現不同的「聲音」。如我國當前醫學檢查中存在的非法胎兒性別鑒定以及選擇性生育問題。據相關數據顯示，我國人口出生性別比自上個世紀80年代中期以來就出現了偏高且持續上升的趨勢，及至今天，我國的人口出生性別比偏高已是不爭的事實。而「非法的胎兒性別鑒定及選擇性別的流產、引產是其直接的原因」[9]。必要的胎兒鑒定可以起到預防遺傳疾病、提高人口質量、實現優生的作用。但是，由於受幾千年封建男性文化以及部分地區經濟發展水平不高等因素的影響，導致現實中有許多個體生育者具有強烈的男性選擇性生育傾向，因而他（她）們對這種非法胎兒性別鑒定及選擇性生育的行為不但不予抵制和鞭撻，反而趨之若鶩，視這種自20世紀80年代以來在我國各級醫療機構逐漸被普及的鑒定技術、鑒定手段為救星。顯然，非法的胎兒性別鑒定及選擇性生育違背了人類生育行為的內在規律，儘管滿足了個體生育者的生育意願，但長遠來看，卻給社會的健康發展及人類整體利益的增長帶來了諸多負面影響。此外，隨著生活水平的提高，美容醫學在今天同樣越來越受到世人的追捧，然而，當一例例因美容而導致的健康喪失的事件被媒體報道出來時，我們不禁要問，醫學實踐中那些有違醫學目的而實施的醫學美容究竟給人類帶來的是關於美的福音還是關於美的噩夢？針對這些現象，我們認為，全面提升醫務人員的綜合素養，普及必要的醫學常識，倡導醫學崇善確乎應是醫學倫理學刻不容緩的重要使命。

醫學新成果的出現引發的倫理反思問題、多元醫學目的之間的倫理矛盾性問題以及醫學動機與效果之間的關係問題在醫學倫理中是更為複雜的問題。之所以複雜，是因為這些問題不僅僅是醫學內部的問題，還與社會的經濟、政治、文化、環境以及歷史傳統等都緊密相關，對這些問題的評價往往很難用現成的道德規範進行衡量，以至於從理論到實踐都可能陷入兩難境遇。

就醫學新成果出現引發的倫理反思問題來說，自現代實驗醫學以來，醫學在其自身發展內在邏輯力量的推動下取得了無與倫比的巨大成就。比如試管嬰兒的問世、卵胞漿內單精子注射的適用、贈卵與捐精問題，細胞學、組織學的騰飛與克隆技術的研究成功問題，對人類的生殖細胞、遺傳基因以及決定人意識和行為的大腦進行操縱和控制，異種器官移植的臨床應用問題，等等[10]。毋庸置疑，這些醫學新成果引發了人們的無限遐想，並夾雜著些許興奮、不安或焦慮。這是因為，如果人們全面地肯定這些層出不窮的醫學新成果，則有可能衝擊人類千百年來一直遵循的既有自然法則，挑戰既有的人倫秩序，徒增社會的不安定因素。反之，如果粗暴地拒斥、全面地禁止醫學新成果，則又必然阻礙醫學的發展與進步，甚至有可能喪失一個促使人類文明進一步提升的巨大機遇。其實，醫學新成果的出現是現代醫學技術進步的物化結晶，人類圍繞著醫學新成果而產生的諸多糾結背後實際上隱藏著更為豐富、更為深刻的內容，其實質無疑反映了現代醫學技術與人類存在的關係以及人類實踐方式與人類存在的關係。由於「人類的歷史不是一部宿命論的歷史，而是人類自由建構的歷史。人類以何種態度、何種方式從事實踐活動，將直接關涉人類歷史的演進軌跡」[11]。因此，在對待醫學新成果所持的態度和立場上，人類必須彰顯自己的道德智慧，既要以善的目的與善的態度來對待醫學新成果、醫學新技術的應用，從而在道德上匡正醫學新成果的技術合理性，杜絕因其濫用而出現道德上的惡，又要在道德上為自己設立一個禁區，即絕不能因醫學新成果的應用存在道德風險或醫學新技術暫時的不成熟就以善的動機予以道德否定，這是醫學倫理學不得不面對的現實問題。

多元醫學目的之間的倫理矛盾性問題是人們在醫學實踐活動中必須面對的又一極為複雜的問題，解決這一問題在今天顯得尤為重要。「醫學目的是一個多層次、多側面的概念，是指特定的人類群體或個體在一定歷史條件下對醫學的需求、理想和期盼，是人類希望通過醫學所要達到的目的」[4]120。在由「醫學目的（GOM）研究方案」所形成的《醫學的目的：確定新的優先戰略》研究報告中，明確提出的現代醫學目的是：預防疾病和損傷，促進和維持健康；解除由疾病引起的疼痛和疾苦；照料和治癒患病者，照料那些不能治癒者；避免早死，追求安詳死亡。顯然，現代醫學目的是從整體上或曰終極意義上對現代醫學提出的理想期求，但在現實中由於參與醫療實踐活動的個體具有豐富多樣性，因而現實中的醫學目的必然又是多元的、富有差異的，從而呈現出一個錯綜複雜的、令人眼花繚亂的醫學目的矛盾綜合體。這其中既有醫學理想目的與現實目的、技術目的與科研目的、共同目的與個體目的的矛盾，更是交織著醫學治癒目的與健康目的、功利目的與人道目的以及優先目的與整體目的的矛盾[12]。不言而喻，解決多元醫學目的之間的矛盾離不開經濟、政治、文化等社會因素的多元支撐，但醫學倫理學絕不應袖手旁觀、置身事外。因為從倫理層面去審視與調整醫學目的之間的矛盾，對於人類如何正確地認識醫學的本質，如何正確地看待人的生老病死，以及如何正確地改善人的生命質量，從而儘可能地減少醫學中的惡的發生都具有極為重要的理論和現實指導意義。

至於醫學動機和效果更是一對人們在醫學實踐活動中不應對其熟視無睹的矛盾。就動機與效果的關係來看，一般可以區分為四種情況：即良好動機收穫良好效果，不良動機產生不良效果，良好動機卻產生不良效果，不良動機卻引出良好效果。對於醫學實踐活動中發生的前兩種情況，進行道德上的善惡評價並不困難，而對於後兩種情況下的道德判斷卻是頗為複雜的。因為幾乎所有實施不道德的、惡的醫學行為者都會以種種良好的動機來掩飾或藉以開脫由其造成的不良的甚至惡劣的行為後果。如醫學實踐中必要的醫學檢查甚至醫務人員要求患者在檢查中進行必要的配合在道德上都是允許的，這也是醫務人員「對患者負責」的表現。但是當醫務人員以「對患者負責」為借口而進行額外的檢查或為滿足個人某種邪惡目的的時候，這種檢查的性質就發生了變化，這種檢查行為也就不能稱之為善。例如《齊魯晚報》上發表的一篇文章[13]報道了菏澤某醫院青年男醫生佘明（化名），在給一年輕女患者看病時，見對方漂亮竟起色心，趁給女患者做檢查之機實施猥褻，由於無法承受對方的高額索賠而到公安機關投案自首。類似報道近幾年屢屢見諸報端。顯然，該報道中男醫生的行為不僅是一種道德上的惡，更是一種侵犯公民合法權益的違法行為。因此，對於那些為了獲取個人不當利益，為了炫耀自己的醫術高超或者是為了實現個人某種邪惡目的而把患者的疾病治好甚至可能使患者完全滿意的醫務人員，斷不能簡約其個人主義、自私自利的動機性質進而得出其醫德高尚的道德評判。而對於那些治療效果不理想或治療失敗的醫療行為，如果醫務人員在治療過程中竭盡全力、盡職盡責，也斷不能就質疑醫務人員的動機不純，更不能對其醫療行為作出道德上的否定評價。如果是這樣的話，無疑悖離了醫學倫理道德守護和彰顯醫學真、善、美的純潔初衷。

3 結語

綜觀之，並非在聖潔的醫學領域所發生的一切行為都是善的、道德的行為。儘管當前人類在醫學領域實踐的廣度、深度和力度仍在史無前例地一路高歌猛進，但與此同時，人類必須「守住醫學為人類健康服務的這個最終邊界」[14]。特別是對作為掌握醫學知識和醫學技術的醫務人員來說，他們在提供醫療服務、提高患者生命質量、維護患者生命健康的實踐過程中，為善就可以成為天使的化身，為惡則天使也將演變為魔鬼。因此，要使善的行為成為在醫學領域發生的主導性行為，許許多多的現實性工作無疑需要人們去重視、去完成，這其中當然就包括要重視和加強對醫學進行整體的善惡審視和道德評價，極大地去促成醫學倫理道德揚善抑惡功能的充分實現，從而糾正醫學領域的惡的因素，揭示、恢復和維護醫學的善的本質。這既是醫學倫理學必須承擔的重要學科使命，亦是醫學倫理學賴以安身立命的合法性依據之所在。