WDF特邀專家組專家討論：宋應亮教授——種植成功的重要條件

口腔種植科專家：

宋應亮教授（第四軍醫大學口腔醫院）

上前牙是美學修復的重點區域，按照現代種植學「以修復為導向」的種植理念，恰當的種植三維位置是完成前牙種植美學修復的基礎。上前牙缺失患者在牙缺失後骨質發生吸收改建，再加上唇肌的擠壓，使得種植區的牙槽骨吸收情況嚴重，導致種植體無法獲得較為理想的種植位置和方向。目前臨床普遍認為種植區的牙槽嵴寬度應該≥5.5 mm ，唇齶側的骨厚度應該≥1 mm。

本病例「CBCT顯示左上側切牙牙槽嵴頂處骨寬度約3.1 mm，骨高度約20 mm。唇側可見明顯骨凹陷」，因此需要在術前對患者實施牙槽嵴骨量增量手術。而骨增量術式和植入時機的選擇成為該病例討論的關鍵。

根據術者提供的6種選項，可以提煉出該病例的「骨增量方式」有4種術式： 骨劈開、GBR、Onlay植骨和骨環技術 （關於B選項中一期骨劈開配合GBR 這一說法存疑， 後面有討論）。按照「植入時機」分為兩種：同期植入和二期植入。

關於手術方式

骨劈開術

即垂直縱行劈開牙槽突，使牙槽突唇頰側骨板向外側移位，同期在劈開的骨縫間植入種植體。這一技術有兩大問題： 手術受術者操作熟練程度影響，技術敏感性高，容易失敗； 劈開區牙槽突受骨質差異性和解剖結構所限，術中易發生骨板骨折，這一創傷性處理常常導致種植體周圍邊緣骨發生骨吸收，這種不可預期性可能導致唇側牙齦退縮，帶來美學問題。所以使該技術一度發展緩慢且僅越來越多地用於後牙區。

值得提出的是，骨劈開術後，由於頰舌側骨板離斷，植體間及頰舌側骨板間會產生間隙，劈開的間隙內最好要有Bio-Oss 骨粉或自體骨粉填充，並充分覆蓋膠原膜（即複合GBR技術），會產生更良好的骨結合并有效地預防術後邊緣骨的喪失。同理無論是骨劈開、Onlay植骨還是骨環技術，都需要GBR技術的輔助。選項中只需提出主要術式即可表達設計思路。所以選項B表述應與前後選項一致。

GBR

GBR主要依據的是各類組織細胞遷移速度不同的特點。將帶微孔的人工生物膜或自體骨膜固定在軟組織與骨缺損之間，形成生物屏障，阻止遷移速度較快的結締組織細胞和上皮細胞進入骨缺損區，從而創造出骨組織優勢生長的環境，使成骨細胞優先進入骨缺損區，無競爭生長，同時保護血凝塊，實現缺損區骨修復性再生。

隨著骨替代材料的發展，GBR技術的可操作性越來越廣，已經成為骨缺損後一種效果極佳的處理方式。常用於拔牙後即刻種植或種植術中出現骨缺損時， 加高種植體周圍骨量或修複種植體旁穿造成的骨缺損。但應注意種植體周圍骨缺損不宜＞5 mm。種植體即刻種植時必須取得早期穩定，植入骨內部分長度不得＜4 mm。該患者骨寬度約3.1 mm，骨高度約20 mm。這一點為同期植入提供了可能。

Onlay植骨技術

上置法Onlay植骨術是將移植材料固定於牙槽骨表面來增加骨高度或（和）骨寬度，從而增加了牙槽骨的三維骨量，成為解決重度骨缺損的重要方法。在Onlay植骨術中應用的自體骨根據部位不同大體分5類：髂骨、下頜骨、肋骨、顱骨、腓骨。不同部位的供骨特性不同，臨床上應用也各有優缺點。其中膜內成骨的下頜骨較軟骨內成骨的髂骨、肋骨具有吸收少、再血管化快、避免開闢第二術區和減少術後併發症等優點，在臨床上應用廣泛。下頜骨取骨部位有頦部、升支、外斜線、下頜角等。但是這種方案開闢了第二術區，對患者創傷較大。而且骨塊多為皮質骨偏多，加上植骨區血供較差，往往吸收嚴重。

骨環技術

應用塊狀自體骨進行骨增量通常需兩次手術，延期進行種植體植入。Bernhard Giesenhagen 教授發明了骨環技術，使得在較大的三維方向的骨缺損上同期進行骨移植和種植體植入成為可能。但骨環技術與Onlay植骨具有同樣的缺點，手術效果差異性較大。

所以，在術式選擇上骨劈開 、GBR、Onlay植骨 和骨環技術都是良好的適應證，只要操作得當都可以獲得良好的美學效果。但骨劈開、Onlay植骨和骨環技術都需結合骨粉植入來保證種植初期穩定性並對抗骨吸收，結合屏障膜技術關閉創口屏障成纖維細胞長入，GBR技術都是種植計劃不可或缺的一部分。

同時GBR技術還可以摒棄開闢第二術區等缺點，所以從微創、有效、長期穩定性上考慮，結合患者骨量尚可，醫生可以不必追求手術樣式複雜，而單獨選擇GBR技術。

關於植入時機

病例作者最終選擇GBR + 同期種植體植入，是一個把握全局的選擇，也是筆者綜合分析後認為的最佳選擇。但不管是GBR技術還是其他骨增量技術，如果想要取得植骨成功都必須注意以下問題：受區必須保證植骨區的最佳血運重建。局部需要保證足夠穩定性和癒合的無干擾性。 安全無張力的創口關閉是良好癒合的前提條件。

術者在治療過程有以下亮點，值得大家學習：

嚴格遵守以「修復為導向」的種植理念，在植入過程中「盡量偏齶側植入」，既保證了植入三維位置在唇側2~3 mm的美學區間，同時盡量保留了唇側骨板的連續性和整體性，為種植初期穩定性的獲得提供了最大的可能。

選擇溝內切口，有效減少了張力，保持血運。術者採用了「常規牙槽嵴頂切口及鄰牙齦溝內切口，翻全厚瓣」。這一方式避免了垂直切口，有效減少了對血供的破壞，豐富的血供可以在種植區以及植骨材料間隙形成血凝塊，然後機化成骨。同時可以有效地減少張力，促進植骨區黏膜一期癒合，防止傷口裂開。

移植的游離結締組織封閉創口。游離結締組織是取自患者的自體組織，具有最好的生物相容性，可以很好地促進其上黏骨膜瓣的癒合。同時，它可以作為創口區的第二屏障，在創口裂開時，這塊結締組織可以有效保護下方的骨粉和生物膜。而且，結蹄組織瓣在後期癒合後可以適當增加種植區牙齦厚度，為種植美學穿齦輪廓的設計提供了充分的準備。

唯一讓筆者存疑的是術者種植體的選擇。術者最終在術區植入種植體（3.5 mm×11 mm種植體）。根據缺失側切牙骨寬度，選擇3.0 mm種植體可以更多地保留唇側骨板；根據骨高度，13 mm種植體相對11 mm種植體初期穩定性更好，所以選擇3.5 mm×11 mm種植體有待商榷。

關於作者的選擇及治療過程

種植成功的一個重要條件便是植體植入後初期穩定性較好，而初期穩定性直接與患者種植區的骨量、骨質密切相關。所以「植入時機」不是根據骨增量術式來選擇，而應在術中對種植區骨質和骨量評估後決定。本病例患者只需保證種植體植入骨內部分長度＞4 mm，骨質良好，保證初期穩定性，即可同期植入。

WDF大中華區特邀專家

宋應亮，教授、主任醫師，博士生導師，中華口腔醫學會口腔種植專業委員會常務委員，國際口腔重建科學委員會常務委員，國際口腔激光應用學會中國專家委員會常務委員。1988年畢業於北京醫科大學口腔醫學專業併入伍在第四軍醫大學口腔醫院修復科工作，2001年在種植科至今。1997年獲得第四軍醫大學口腔修復學博士學位。現任國家和軍隊衛生專業技術資格考試命題專家委員會委員、國家自然科學基金委員會評審專家、《中華口腔醫學雜誌》、《中華口腔正畸學雜誌》、《中南大學學報》（醫學版）、《牙體牙髓牙周病學雜誌》特約審稿專家、《實用口腔醫學雜誌》編委、ITI國際牙種植協會委員。多次赴瑞士、德國、美國等國家學習種植技術，發表論文專著80餘篇，其中近五年SCI收錄13篇（第一及通訊作者10篇）。臨床特色和研究方向為種植義齒及疑難複雜義齒設計修復、2型糖尿病缺牙種植、殘根拔除即刻種植。

來自《中國醫學論壇報·今日口腔》

第166期06版

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