癌痛治療，嗎啡注射液到底該怎麼用？

嗎啡，作為WHO癌痛三階梯藥物治療的主要藥物之一，因其鎮痛效能顯著，使用方便，價格低廉，可獲得性強等優點，在癌痛治療中得到廣泛應用，多年來使無數癌痛患者的疼痛得到有效控制。可以說，到目前為止，仍然沒有任何一種止痛藥物能夠取代嗎啡在癌痛治療中的地位。

臨床中使用嗎啡時，有多種給葯途徑可供選擇，如靜脈注射液、口服即釋片劑、控緩釋製劑和口服溶液等。每一種給葯途徑都有一定的適應症和使用時機。對於口服片劑、控緩釋劑以及口服溶液的臨床應用，大家基本上沒有什麼異議，WHO和國際上很多指南也推薦首選口服原則。不過，對於不適合口服（如噁心嘔吐嚴重、吞咽困難）或者需要快速處理爆發痛的時候，嗎啡注射液的優勢可能更大，因此，嗎啡注射液在臨床上也有很大的需求（在我們科室，嗎啡注射液的每年用量至少在五千支以上）。但是，對於嗎啡注射液的應用問題，近期有了一些爭論，尤其是嗎啡到底能否肌注，相關爭議較多。在此，我也發表一下我的看法。

先看看嗎啡說明書上有關嗎啡注射液的用法說明：

(1)皮下注射。成人常用量：一次5-15mg，一日10-40mg；極量：一次20mg，一日60mg。

(2)靜脈注射。成人鎮痛時常用量5-10mg；用作靜脈全麻按體重不得超過1mg/kg，不夠時加用作用時效短的本類鎮痛葯，以免蘇醒遲延，術後發生血壓下降和長時間呼吸抑制。

(3)手術後鎮痛注入硬膜外間隙，成人自腰脊部位注入，一次極限5mg，胸脊部位應減為2-3mg。按一定的間隔可重複給葯多次。注入蛛網膜下腔，一次0.1-0.3mg。原則上不再重複給葯。

(4)對於重度癌痛病人，首次劑量範圍較大，每日3-6次，以預防癌痛發生及充分緩解癌痛。

也就是說，說明書上關於嗎啡的用法有四種：靜脈、皮下、硬膜外間隙以及蛛網膜下腔。這是毫無疑問的。那麼，據此就認為嗎啡就不能肌注嗎？我認為，事實並不是這樣。

讓我們再認真看看嗎啡注射液說明書的相關內容（葯代動力學部分）[1]：「本品皮下和肌內注射吸收迅速，皮下注射30分鐘後即可吸收60%，吸收後迅速分布至肺、肝、脾、腎等各組織。」也就是說，說明書也表明嗎啡是可以肌注的。同時，既往也曾有不少研究比較嗎啡皮下注射和肌肉注射的葯代動力學及藥效學差異，並未得出陽性結果[2,3,4,5,]。也就是說，並沒有足夠證據表明嗎啡皮下注射和肌肉注射在葯代動力學及藥效學上哪一種方法更具優勢。

故此，本人認為，嗎啡不是不可以肌注，而是不推薦（這是有區別的。不推薦不代表不可以，而是說有更好的方案可以代替）。原因如下：1、嗎啡脂溶性較好，皮下注射是注射在皮膚和肌肉之間，吸收也很好，肌注療效與皮下注射相當，葯代動力學差異不明顯；2、皮下注射局部刺激較輕，而肌肉注射導致的疼痛更明顯；因此，皮下注射完全可以代替肌肉注射；3、藥物說明書沒有寫明（萬一有人較真，事情很麻煩）。

在應用嗎啡注射液的時候，除了肌注問題外，我們還要特別注意以下方面：

1、雖然嗎啡說明書有關用法用量寫的是「皮下注射。成人常用量：一次5-15mg，一日10-40mg；極量：一次20mg，一日60mg。靜脈注射。成人鎮痛時常用量5-10mg」，但不能據此就認為嗎啡每日最大用量就只能是60mg。因為在後面的注意事項第2條中寫的很清楚：「根據WHO《癌症疼痛三階梯止痛治療指導原則》中關於癌症疼痛治療用藥個體化的規定，對癌症病人鎮痛使用嗎啡應由醫師根據病情需要和耐受情況決定劑量。」也就是說，在用於癌痛時，嗎啡可以根據病人情況超出這個限制的。這就是所謂「嗎啡無極限」的來源依據之一。因此，如果你們醫院的藥劑師限制你給癌痛病人開具每日超出60mg的嗎啡注射液時，可以拿說明書和他據理力爭哦！

2、除了皮下和靜脈間斷給葯外，對不適合口服的癌痛病人為達到長期鎮痛，嗎啡還可以通過皮下和靜脈持續給葯自控鎮痛（Patient Controlled Analgesia, PCA），這也是NCCN等指南推薦的癌痛鎮痛方式之一。PCA具有起效迅速、劑量精確、藥物用量少的優點，在不能口服病人以及處理爆發痛上具有獨特優勢，近年來也得到了越來越廣泛的應用。缺點和不足：1、需要特殊裝置（電子自控鎮痛泵，也不貴，只需要幾百塊錢）；2、需要相應的簡單培訓才能更好掌握。河南省腫瘤醫院疼痛科每年都要舉辦3-4期癌痛自控鎮痛學習班，有興趣的可以關注微信公眾號「疼痛醫生謝廣倫」接收相關訊息。

3、由於嗎啡等阿片類藥物屬於中樞性止痛藥，所以，只有當嗎啡到達大腦或脊髓才能起到最佳鎮痛作用。理論上，靜脈或皮下100mg嗎啡（相當於口服300mg）只有1mg左右到達中樞起到鎮痛作用，而剩下的99mg與外周阿片受體結合，產生便秘、噁心嘔吐等不良反應。因此，對於大劑量嗎啡控制效果不佳或者不良反應嚴重的癌痛病人，也可以採用蛛網膜下腔持續輸注嗎啡的方式進行鎮痛，具有創傷小，效果好（理論上1mg就相當於口服300mg的劑量）和不良反應輕微的特點。甚至對於許多嗎啡無效的病人也能起到很好的止痛效果，是難治性癌痛的重要治療方案之一。河南省腫瘤醫院疼痛科近年來已經為近200例患者開展了這種微創鎮痛治療，取得了豐富的使用和管理經驗。我們的數據表明，90%以上的難治性癌痛病人都可以通過蛛網膜下腔持續嗎啡輸注使難治性疼痛仍然得到明顯緩解。

4、在使用嗎啡治療癌痛時，我們不僅僅要關注給葯途徑，更多的還需要考慮選擇合適的藥物、劑量滴定，給葯間隔時間，爆發痛處理、難治性癌痛處理及藥物相關不良反應等問題，真正做到個體化治療。

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