你知道國家的醫療保障費用，到底是怎樣算出來的嗎？

宮頸癌是墨西哥死亡率最高的癌症之一，該國每10萬名婦女中每年因宮頸癌死亡的就有8個。葛蘭素史克和默沙東公司研究出預防宮頸癌的藥物—人類乳頭瘤病毒疫苗，墨西哥是首先考慮對12歲以下女童實行普遍疫苗接種的國家之一。

這一項目似乎非常合算。墨西哥國家健康部門的研究人員在2008年的分析報告中說，根據葛蘭素公司報價，該疫苗每劑大約440比索，給80%的女童注射3劑一個療程，由此挽救的每一條健康生命的年成本摺合4.2萬比索多一點。因為這還不到墨西哥人均國內生產總值的一半，所以世界衛生組織的專家們認為這將會是一項成效不錯的投入。

但是，墨西哥是個比較貧窮的國家，上述研究結果給它出了個難題。實行全面的疫苗接種將花費14億比索，幾乎是政府給全國兒童法定的全套7種疫苗接種的全部預算。於是墨西哥政府採取了所羅門斷案的辦法，決定只在那些宮頸癌多發的貧窮地區實行疫苗接種，這樣就可以節約一半以上的費用。更引起爭議的是，墨西哥衛生部不是按照藥劑生產公司建議的那樣，在6～8個月內完成三次接種，而是把最後一次接種推遲到5年以後。

「我們對於該疫苗的有效性的所有研究，都基於一個療程3次接種，且第一次和最後一次接種必須在8個月以內。」默沙東公司墨西哥分公司的負責人米蓋爾·卡沙特－克魯茲指出。不過墨西哥的全國公共健康研究所的研究員埃德瓦多·拉茲卡諾－彭塞卻說，製藥公司這樣說是受金錢利益的驅使：「他們聲稱這樣做不行，卻不肯想辦法把疫苗的價格降下來。」

醫藥的供應到處體現著成本收益分析，全世界的醫藥實驗室推出的新葯和新療法令人目不暇接，而各國政府則必須合理分配有限的預算。2005年紐西蘭衛生部拒絕資助一項全國肺炎球菌疫苗接種計劃，接種該疫苗獲得每一健康生命的年成本為12萬新元。兩年以後，藥品生產廠家證實，接種該疫苗每一健康生命的年成本降到2.5萬新元，紐西蘭因此決定實施該計劃。

英國衛生質量標準署，通過執行一套指導標準，來確定某種藥物或療法是否應予以報銷，預期的每健康生命的年成本不超過2萬英鎊就予以批准；除了個別情況，每一健康生命的年成本超過3萬英鎊的，不予報銷。這種做法已經在世界上很多地方應用。加拿大醫療藥物和技術署建議全國各省制訂計劃時對新葯進行成本收益分析。從澳大利亞到荷蘭到葡萄牙，法律規定，批准醫療費用之前必須作經濟評估。

世界衛生組織為此給世界各國劃定了通用的最低標準：預期的每一健康生命的年成本低於本國人均國內生產總值，可認定為很合算；如果健康生命的年成本相當於1～3年的人均國內生產總值，可以認定為合算；如果超出3年的人均國內生產總值就不值得投入。也就是說，按照2009年的美元購買力來說，阿根廷、巴西或者墨西哥等國可負擔的醫療成本為每一健康生命的年成本不超過29300美元。它們的鄰國，如玻利維亞和厄瓜多，對比之下，能負擔的醫療成本只有13800美元。而同一半球的富裕國家，如美國和加拿大，願意投入12萬美元來換取每個健康生命。

但是，根據成本收益分析作出決定並不是輕而易舉、一帆風順的。2008年，英國衛生質量標準署順理成章地拒絕使用輝瑞製藥公司治療腎癌的新葯索坦（舒尼替尼），該葯6周為一個療程，一般可延長患者不到一年的生命，每劑成本約為3139英鎊。這就是說，它的總成本超過了該署每健康生命年成本3萬英鎊的上限。

但是由此引起的公眾抗議浪潮一浪高過一浪。一家英國小報《每日郵報》稱這是對腎癌患者的「死刑判決」。後來衛生質量標準署作出讓步，同意給某些腎癌患者使用索坦。理由是「儘管使用該葯帶來的收益超出合理價值評估的上限，但由於它是目前唯一的臨床治療選擇，因此，在這種情況下允許使用，是有重要意義的變通做法。」事實上，該葯的投入並不算太大。英國的腎癌患者不到7000人，索坦只對其中的大約一半人適用。還有，輝瑞製藥公司同意，開始的6個星期對患者免費用藥。

奧巴馬總統推進美國醫療改革時也發生了類似情況。在國會通過並形成立法的整個過程中，白宮一直提醒它的同盟者千萬不要使用「定量配給」這個敏感詞。參議院金融委員會主席、民主黨的馬克斯·鮑卡斯是該法案的主要起草者和立法者之一，他說，提議中的改革方案「絕對不存在醫療保障的定量配給問題」。

當然，定量配給在美國醫療保障制度中隨處可見。首先，美國有4600萬人缺少醫療保障。一項對威斯康星州醫院急診室交通事故受傷者情況的研究發現，沒有醫療保障的人接受的服務比有保障的少20%。他們住院的時間平均為6。4天，而有保障的人則是9。2天。醫院給有保障的人的平均醫療投入比沒有保障的多3300美元。當然，沒有保障的人死亡的概率也比有保障的高40%。

該研究還發現，如果醫院給予沒有保障的和有保障的受傷者進行同樣的治療，那麼挽救每條生命的成本大約是22萬美元，摺合每生命年成本1。1萬美元。與索坦相比這無疑是非常便宜的，遠遠低於英國衛生質量標準署規定的上限。但是自由市場卻不會這樣配置醫療服務，市場是根據資源的多少有無來確定醫療服務的量化配給的。

儘管如此，面對美國保守派對政府想取得決定人們生死的大權的指責，奧巴馬的政治謀略還是明智的。白宮提出資助一個研究項目，對新葯或新療法的效能進行對比，以確定哪一種在經濟上最合算，這麼簡單的一項提議竟然引起保守陣營的激烈反對。《華盛頓時報》的一篇社論把該項目與納粹德國的「T4行動」計劃相提並論，即對那些身患絕症的老年人、嚴重殘障兒童以及沒有生產能力的人群實施安樂死。

保守派的言論引起巨大共鳴，因為它迎合了人們有關生命無價的信念，在生死關頭我們應該不惜一切代價挽救生命。英國衛生局拒絕讓一個癌症患者使用索坦，他的妻子喬伊·哈代說，「人人都有自主選擇活下去的權利。」這種信念給美國造成了沉重的負擔和效率無比低下的醫療保障制度，2009年公共醫療服務支出佔國內總收入的18%。如果不實行成本收益分析的機制，到2020年它有可能吞噬經濟總量的20%以上，但它並不能讓國人更健康。

即使這樣，美國人出生時的預期壽命也比不上日本、法國、西班牙、瑞士、澳大利亞、冰島、瑞典、義大利、加拿大、芬蘭、挪威、奧地利、比利時、德國、希臘、韓國、荷蘭、葡萄牙、紐西蘭、盧森堡、愛爾蘭、英國和丹麥等國的人們。儘管美國人的預期壽命少於這些國家，但是總的算起來，美國人在醫療衛生方面的花費比這些國家的人都高：每個美國人平均每年的醫療支出為6714美元。對比之下，日本每年的人均醫療支出大約是2600美元，葡萄牙更低，只有2000美元。

按照病人的支付能力而不是治療的成本收益比來進行醫療服務資源配置，造成了美國人健康狀況和預期壽命存在人群與地區之間的巨大差別，這些差別在工業化國家達到了登峰造極的地步。占人口一半以上但收入低於全國平均水平的人聲稱，由於醫療成本太高，無法得到必需的醫療服務。而在英國和荷蘭，這樣的人不到10%。

2007年，美國國會預算辦公室發表的一份報告提出，應該採取其他一些國家的做法，根據成本收益分析來對醫療費用加以控制，以此抑制日益飛漲的醫療開支。儘管如此，該報告同時警告說，在美國給生命定價會引來政治上的麻煩。國會預算辦公室發現，「聽到這種理念，很多人即使不反對，也會覺得不舒服」，它與「只要能延長病人的生命，就應該不惜一切代價」的觀點相悖。但是，我們不願意承認生命有價，卻又不能證明它是無價的。

此文為上官振銳（微信公眾號ID：SGZR22）特稿報道，更多財經股票資訊請訂閱公眾號！

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