佘飛：窄QRS波心動過速心電圖鑑別診斷

當發生窄QRS波心動過速時，如何應用心電圖鑑別診斷？今日下午，在基層培訓系列講座"心電圖基礎"中，北京清華長庚醫院佘飛教授對此進行了詳細解讀。

窄QRS波心動過速：是指QRS波時限≤120ms，頻率≥100bpm的心動過速；95％為室上速，起源於束支分叉以上；5％室速，特別是兒童基底部起源的特發性室速可小於120ms。

一、竇性心律時的12導聯ECG

對於沒有心動過速發作時ECG的患者，竇性心律時的ECG能夠提供一些線索：基線ECG顯示房內傳導延遲，提示心動過速的機制可能為房內折返，但不能排除其他機制；竇律時有預激，心動過速呈規則的陣發性心悸，高度提示房室折返性心動過速（AVRT），心動過速發作時，心律不規則提示房顫（AF）。

二、心動過速發作時ECG的鑒別作用

無價值：QRS波的形態及時限無鑒別價值；有限價值：心動過速的頻率、電交替現象、ST段改變；主要價值：P波形態、RP關係。

1.心動過速周長

（1）規則性：周長不規則的心動過速局灶或多源房速（AT）、AF、房撲（AFL）伴不等比下傳、文氏現象；周長的變化如果15%，更傾向於局灶機制。

（2）波動：心房周長的變化在前，隨後出現心室周長變化，提示AT或不典型房室結折返性心動過速（AVNRT）；心室周長的變化在前，隨後出現心房周長變化，則可能是典型AVNRT或順向型AVRT。

2.P波的形態

（1）心率快時P波的極向不清晰，很難鑒別，刺激迷走神經或用藥有助於使P波顯露。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯：直立：竇速、不適當竇速、竇房折返性心動過速、右房上部房速；倒置：低位房速、快慢型房室結折返性心動過速後間隔旁道。

（2）ECG上未見P波，提示AVNRT。

3.P波的位置

對比竇律與心動過速時12導聯心電圖大多可做出較準確的鑒別。

逆行P波：P波位於QRS波之間；P波與QRS波重疊；前50%有2種心動過速，再根據RP間期詳細分為：RP間期70ms的AVRT；後50%（長RP）心動過速6種：竇性心動過速、竇房折返性心動過速、AT、快慢型房室結折返性心動過、慢旁路逆傳的房室折返性心動過速（PJRT）、2:1心房撲動。

4.P-QRS數量的關係

（1）P:QRS=1時：所有心動過速都有可能；（2）P:QRS1時：AT、AFL、AVNRT。

5.心動過速發作和終止的形式

（1）心動過速被誘發的情況

易被室早或心室刺激終止和誘發：AVRT、室速（VT）、不典型AVNRT、典型AVNRT（較少見）；可排除AT。易被房早或心房刺激終止和誘發：AT、AVNRT、AF、AVRT。

（2）心動過速終止的情況

終止在逆傳（QRS波）：AT、AVRT、AVNRT；終止在前傳（P波）：AVRT、AVNRT、很少見於AT。

6.心動過速對迷走刺激的反應

（1）減慢房室傳導，出現房室傳導阻滯，暴露P波或F波。

（2）短時間減慢自律性心動過速的心房率（AT或竇速）。

（3）通過作用於AVN阻斷折返環路而終止心動過速（AVNRT、AVRT）；少見情況下，AT由於觸發活動減慢而終止。

（4）無反應。

7.心動過速對腺苷的反應

（1）心率無改變：注射量、速度不夠，不足以影響室速（分支或高位間隔起源點）。

（2）逐步減慢後回升：竇速、房速（自律性）、非陣發性交界區折返性心動過速。

（3）突然終止：房室結折返性心動過速、方式折返性心動過速、竇房結折返房速（自律性）。

（4）持續性房速伴短暫房室阻滯：AFL、AT。

專家簡介

佘飛，副主任醫師，醫學博士，北京清華長庚醫院心內科。擅長心律失常的診斷和治療，尤其病竇綜合征、傳導阻滯、快速性房顫及室性心動過速的急診搶救。從事起搏器植入、心內電生理檢查、射頻消融手術。此外，在冠心病、高血壓病的診斷和治療等方面也積累了較為豐富的臨床經驗。已發表《Calcitonin gene-related peptide gene therapy suppresses reactive oxygen species in the pancreas and prevents mice from autoimmune diabetes》、《心肌灌注分級和心電圖變化與急性心肌梗死2年預後的相關分析》等論文8篇。參編《動態心電圖學》、《心臟病學實踐》、《CRT基礎教程》、《心臟電生理：從細胞到臨床》等著作。中國生物醫學工程學會心律學分會青年委員與房顫工作組委員；中華醫學會心電生理和起搏分會抗心律失常藥物治療專業學組成員；北京醫學會心電生理和起搏分會青年委員；海峽兩岸醫藥衛生交流協會心血管專業委員會委員。

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編輯 潘歡┆美編 柴明霞┆製版 田新芳

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