殷信道：高解析度磁共振大腦中動脈粥樣硬化斑塊的分布及信號特點與腦梗死的關係

來源：磁共振成像傳媒

張丹鳳,陳慧鈾,張衛東,等.高解析度磁共振大腦中動脈粥樣硬化斑塊的分布及信號特點與腦梗死的關係.磁共振成像, 2017, 8(1): 4-7.

殷信道，男，醫學博士，南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）主任醫師/副教授，學術型碩士研究生導師，醫學影像科主任。

獲得獎勵或榮譽稱號:入選2011年市衛生青年人才培養工程（第一層次）；2012年赴美國Louisville大學進行為期6個月的留學研究工作。主持多期國家級繼續教育學習班，承擔或參與多項國家級、省市級科研課題，榮獲多次獲得省市級科技進步獎、新技術引進獎。在專業期刊發表論文40餘篇，其中SCI收錄10餘篇。

社會兼職：江蘇省醫學會放射學分會委員；神經頭頸學組副組長；江蘇省中西醫結合學會影像醫學分會副主任委員。

顱內動脈粥樣硬化疾病(intracranial atheroscleroticdisease，ICAD)是腦缺血事件，包括短暫性腦缺血發作和腦卒中的最常見病因之一。據報道，我國約有46.6%的急性缺血性腦卒中由ICAD引起[1]，並且相關的腦血管事件每年的複發率高達17.1%～38.2%[2-3]。顱內大腦中動脈因主幹較粗、供血範圍廣，最易受累[4]。因此，早期診斷並積極治療ICAD所致的腦缺血事件對患者的健康和預後相當重要。傳統的影像學檢查技術只能評估管腔的狹窄程度，無法直觀地顯示管壁和斑塊的特徵。近年來，HR MRI (high-resolution magnetic resonance imaging)在顱外頸動脈斑塊的研究和應用中日漸成熟，並且取得了良好的病理對照，逐漸用於顱內MCA的研究，被認為是目前唯一可以在體進行血管壁成像的方法[5]。隨後的研究也證明了HRMRI檢查MCA斑塊的可行性[5-6]。

MCA的分支動脈多開口於管腔的後上壁，當斑塊阻塞分支動脈開口時易引起缺血性腦梗死。此外，斑塊的穩定性也與腦缺血事件相關。筆者通過3.0 T HR MRI對MCA粥樣硬化斑塊進行成像，研究其與急性腦梗死之間的相關性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

搜集2015年8月1日至2016年4月1日南京市第一醫院神經內科臨床表現為前循環一過性腦缺血或有缺血性腦卒中癥狀患者，均行頭顱MRI常規檢查，包括平掃T1WI、T2WI、液體衰減反轉恢復序列(fluid-attenuated inversionrecovery，FLAIR)、擴散加權成像(diffusionweightedimaging，DWI)、磁共振血管成像(MRangiography，MRA)。納入標準：MRA上單側MCA中重度狹窄(狹窄程度＞30%)；有兩個以上動脈粥樣硬化危險因素；入院1周內完成斑塊成像檢查。排除標準：有MRI檢查禁忌證患者；同側頸動脈狹窄＞50%；MR圖像質量差或掃描序列不完整不能進一步分析者；有動脈炎、煙霧病、肌纖維發育不良等非粥樣硬化性血管病變者；房顫、深靜脈血栓等心源性栓塞者。32例患者均有完善的臨床病史及血生化檢測指標。本研究經倫理委員會批准，患者知情同意。

1.2 檢查方法

HR MRI檢查：採用Philips (飛利浦，荷蘭) 3.0 T MR，8通道頭線圈進行掃描。先行時間飛躍法MR血管成像(MRA)掃描，圖像作為定位相，然後垂直於MCA狹窄處行矢狀位血管壁掃描，包括黑血技術SE T1WI、FSE T2WI，各序列本身具有壓脂效果。掃描參數如下：TOF-MRA: TR 22ms，TE 3.45 ms，層厚0.6 mm，矩陣332×227， 視野(FOV) 200mm×84 mm，層數140，激勵次數(NEX)為1；T1WI：TR 1000 ms，TE 9 ms，層厚2 mm，層間距0 mm，矩陣180×144，FOV 80 mm×80 mm，層數6，NEX為2；T2WI：TR 3000 ms，TE80 ms，層厚2 mm，層間距0 mm，矩陣180×144， FOV 80 mm×80 mm，層數6，NEX為1。

1.3 圖像分析

由2名高年資放射科醫師用雙盲法分析各序列斑塊的分布及信號特點，意見不統一時商討達成一致。斑塊位於血管壁的位置是以斑塊最厚處所在位置進行劃分。

1.4 統計學處理

採用SPSS 21.0統計學軟體處理數據。計量資料用x±s表示，計數資料用數值及百分率表示。急性腦梗組與無急性腦梗組間計量資料的比較採用成組樣本t檢驗，計數資料採用χ2檢驗中的Fisher 精確概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般資料

32例患者中，15例在DWI上MCA供血區域出現高信號，歸入急性腦梗組，該組患者的平均年齡為41～85 (67±14)歲；17例在DWI上無高信號，歸入無急性腦梗組，該組患者的平均年齡為53～90 (68±10)歲。兩組患者間的性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病等臨床危險因素之間均無統計學差異(P＞0.05；表1)。

2.2 動脈粥樣硬化斑塊分布和斑塊信號特點

32例圖像用於分析，前壁斑塊13例、下壁斑塊7例、後壁斑塊4例、上壁斑塊4例，其餘4例斑塊較大致管腔閉塞；各分布部分相應的急性腦梗死例數分別為2、2、3、4例，位於後壁或上壁的斑塊所致急性腦梗死較前壁或下壁多，差異有統計學意義(P=0.002；圖1，2)。在15例急性腦梗死患者中，有8例斑塊在T1WI或T2WI上表現為高信號或混雜信號，7例為等、低信號；而在17例無急性腦梗死患者中僅有2例斑塊在T1WI或T2WI上表現為高信號或混雜信號，15例為等、低信號，差異具有統計學意義(P=0.021)。

3 討論

顱內動脈粥樣硬化疾病是我國缺血性腦卒中的主要病因[7]，可累及顱內所有的血管，而大腦中動脈最易受累。近年來，HR MRI技術因其無創性和解析度高等優勢，在顱內動脈粥樣硬化疾病診斷中的應用愈加廣泛。與傳統技術只能顯示管腔狹窄程度不同，HR MRI垂直狹窄處血管壁掃描，可直觀地顯示動脈粥樣硬化斑塊的大小、位置和成分。動脈粥樣硬化的誘因主要為高血壓、高血脂等導致的血流動力學異常引起動脈內膜的損傷，脂質及複合糖類積聚、出血或血栓形成，進而纖維增生或鈣質沉積，最終引起動脈管壁增厚變硬、血管腔狹窄。而承受血流側壓力最大的顱內動脈的前壁則成為粥樣硬化斑塊的好發部位，所以大腦中動脈斑塊多位於相應血管的前壁[8-9]。本研究採用3.0 T HR MRI對32例患者行MCA狹窄處掃描發現，前壁斑塊共13例，所佔比例最高，與文獻結果相符[8]， 也與Xu等[10]的結論相似。粥樣硬化斑塊位於管腔後壁或上壁有8例，其中7例伴有急性腦梗死，4例位於基底節區；而在20例位於前壁或下壁的斑塊中，急性腦梗死有4例，2例位於基底節區，對比可發現位於上壁或後壁的斑塊更易引發急性腦梗死，尤其是基底節區腦梗死。因為由解剖知識可知，MCA的分支小血管多發自管壁上壁或後壁[11]，個體間稍有差異，MCA粥樣硬化斑塊位於管腔後上壁時更易阻塞分支動脈開口，引起缺血性腦卒中，而前壁和下壁斑塊因與分支動脈開口相對，也許是部分病人有MCA狹窄而臨床無明顯癥狀的原因。有研究也報道與無癥狀性MCA 狹窄病人相比，癥狀性MCA狹窄的病人有較多的上壁斑塊和較少的下壁斑塊[12]。此外，對於之前依據傳統血管影像學檢查技術診斷為分支小血管病變的缺血性腦梗死患者，可能並非真正的小血管病變，而是斑塊阻塞分支動脈開口引起局部血流灌注減少所致。HR MRI可以用來顯示責任斑塊與小分支動脈開口位置的關係，有利於非真正小血管病變的患者的診斷及臨床治療方案的選擇。本研究結果提示斑塊的分布與腦梗死之間有一定的相關性，目前，此方面的研究較少。

之前頸動脈粥樣硬化方面的研究發現斑塊的成分與臨床上缺血性事件的發生關係密切[13]。陳軍等[14]發現重度狹窄的MCA斑塊內出血(在T1 MRRAGE序列上表現為高信號)患者的急性腦梗死的發生率較無出血斑塊高。斑塊內出血、較大的脂質核心、炎細胞浸潤等會導致斑塊不穩定，易脫落、形成血栓等引起腦梗死，同時這種斑塊會在TIWI、T2WI上表現為高信號、混雜信號等[15]。本研究發現急性腦梗死組較無急性腦梗死組有更多的高信號或混雜高信號斑塊，提示此類斑塊可能為不穩定斑塊，易導致腦梗死，應及早預防和治療。

影響斑塊分布和成分的因素目前尚無法明確。本次研究中，兩組患者的年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、血糖、糖化血紅蛋白A1c、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、血同型半胱氨酸、磷脂酶A2、白細胞計數方面均無統計學差異。與Kim等[16]的研究結果大致相同。

綜上所述，HR MRI技術可以很好地顯示大腦中動脈粥樣硬化斑塊的分布和信號特點，提供更多的關於動脈粥樣硬化疾病的有用信息。本研究存在一些不足之處，如樣本量較小、缺乏斑塊成分的組織病理學對照、掃描時間較長等。在今後的研究中需要加大樣本量、應用新的序列減少掃描時間、盡量增加病理學對照，更好地為病人和臨床服務。

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