這份難言之痛，91%的婦科醫生都不了解！

它不致命，卻嚴重影響生活質量，甚至經常讓患者「難以啟齒」。

在講述這個病之前，先來看一個可能發生在我們身邊的故事：

19歲的女孩麗麗（化名），整個童年都生活在痛苦之中：她的外陰區域經常疼痛。因為疼痛，她無法穿緊身褲，甚至無法使用衛生棉條。

她去看醫生的時候，每次得到的診斷都是「真菌感染」，被迫用了抗真菌的各種藥物，但疼痛始終無法緩解。

去年，麗麗交往了男朋友。因為性交時極度疼痛，男友與她分手了。

因此，她不得已求助於一名性治療師。這位治療師試圖通過逐漸增大插入擴張器的尺寸來緩解疼痛，但是依舊沒有任何幫助。

你知道嗎？麗麗的這個病，很有可能是「局部激惹外陰痛」。

8%的發病率，9%得到正確診斷

早在1889年，Skene等人就發現了這個疾病，他們曾經這樣描述：「當檢查時手指觸碰敏感區域時，有些患者會有劇烈疼痛，甚至痛到哭起來」。

它的發病率之高，令人震驚：一項美國NIH資助的、涵蓋5931名18-64歲女性的橫斷面研究發現，16%的成年女性有性交疼痛的問題，其中一半是由於局部外陰激惹痛。也就是說，它的發病率可能達到了8%。

它不致命，不影響生存率，但卻嚴重影響生活質量：很多人終生受到它的困擾無法正常生活，影響婚姻和家庭的幸福，而妊娠往往並不能緩解她們的痛苦。

更悲哀的是，即使在美國，只有9%的女性得到了正確的診斷。不少人像麗麗一樣，都被當成了「真菌感染」或者其他疾病而無法痊癒。

在今天第4屆紅房子婦產科國際論壇上，來自以色列專家——Galilee醫學中心的婦產科主任、國際外陰陰道疾病協會（ISSVD）前主席、現任ISSVD及國際病理和陰道鏡協會（IFCPC）命名委員會主席Jacob Bornstein教授為在場醫生講述了外陰痛的規範診治問題。

圖：國際外陰陰道疾病協會（ISSVD）前主席 Jacob Bornstein教授

一根「棉簽」診斷出來的病

「局部激惹外陰痛」也稱「前庭疼痛」、「前庭炎」。要想診斷這一疾病，最重要的檢查就是「棉簽試驗」（Q-tip test）。

圖：棉簽試驗示意圖

所謂「棉簽試驗」，顧名思義，就是用一根棉簽刺激患者外陰和陰道的各個部位，測驗患者的疼痛反應。患有局部激惹外陰痛患者的疼痛部位往往局限在處女膜緣周圍的溝回中，而刺激其他部位如大小陰唇、陰道內壁都不會激起疼痛感。

最新共識，明確診斷定義

2015年，在Bornstein教授牽頭組織下，他所在的ISSVD聯合其他機構發布了《關於持續性外陰疼痛和外陰痛分類和術語的共識》，共識中對「外陰痛（Vulvodynia）」這一疾病進行了正式的定義：外陰痛是指至少3個月以上的外陰疼痛，沒有明確病因，可能會有一些潛在的相關因子。

在診斷時，需要注意一些特殊疾病導致的外陰疼痛，包括：

感染，如複發性VVC，皰疹；

炎症，如硬化性苔蘚，扁平苔蘚，免疫性大庖疾病；

腫瘤，如鱗癌，Paget病；

神經疾病，如皰疹後神經痛，神經受壓或損傷，神經瘤；

外傷；

醫源性因素，如術後損傷，化療，放療；

激素缺乏，如絕經後泌尿生殖道綜合征，泌乳閉經等。

共識也規範了診斷外陰痛後的疾病描述，包括：

疼痛部位：局限性（如前庭痛，陰蒂痛）、瀰漫型、混合型（局限和瀰漫）

疼痛誘因：被誘發（如插入、接觸）、自發性、混合型（被誘發和自發）

發病原因：原發、繼發

發作形式：間歇性、持續性、固定的、即刻的、遲發的，等等

別擔心，手術有奇效

在大會現場，Bornstein教授回顧了他在1985年，在休斯敦做博士後研究的第一天，參與的一例前庭炎患者的手術——前庭炎會陰修復術，也稱前庭切除術（Vestibulectomy）：

「手術切口位於尿道下面或側面，環繞前庭外側一周，沿著會陰延長到陰唇系帶和肛門之間距離的一半。切口從前庭下方前行，從中間切除到處女膜，直至陰道黏膜下1-2cm，然後縫合皮膚。

術後第二天，醫生取出陰道紗布和導尿管，並告知患者術後可能會持續疼痛10天左右，可使用冰敷、坐浴等方法緩解疼痛。術後如果對疼痛還是敏感，可以使用擴張器，1周後再嘗試。」

手術效果如何呢？儘管從短期來看，只有57%的患者達到疼痛完全緩解，但長期（隨訪30年）的完全緩解率能夠達到93%。與其他非手術療法相比，前庭切除使得疼痛減少了近2倍。因此，它至今依然是主流的治療方法。

Bornstein教授指出，這一手術的適應證為：局部激惹性外陰痛（前庭痛）且非手術治療無效的患者。

它的禁忌證為以下3種情況：（1）瀰漫性、非激惹性外陰痛；（2）妊娠；（3）目前或即將來月經。

此外，與其他手術一樣，前庭切除也要注意避免術後併發症。短期併發症包括出血、感染、血腫、損傷部分分離和再次癒合；長期包括陰道潤滑度下降、巴氏腺囊腫形成（發生率10%）、持續性前庭緊張（發生率15%），以及可能增加前庭緊張的強度等問題。

病因不清，但神經機制很重要

為什麼手術會如此有效？這就涉及到一個重要問題：外陰痛的病因。目前，外陰痛的病因還不是十分清楚，但至少以下因素是相對明確的：

合并症和其它疼痛綜合征（ 如疼痛膀胱綜合征，纖維肌痛，腸易激綜合征，顳下頜疾病，2級證據）

遺傳（2級證據）

激素因素（如藥物誘發的，2級證據）

炎症（2級證據）

肌肉骨骼疾病（如盆腔肌肉活動過度 ，肌筋膜疼痛症，生物力學，2級證據）

神經機制：包括中樞性（脊柱、腦，2級證據）和外周性（神經增殖）（2級證據）

社會心理因素（如情緒，人際關係， 壓力，角色，性功能，2級證據）

結構缺陷（如會陰脫垂，3級證據）

在這些因素中，神經機制尤為重要和突出。許多患者疼痛部位的末梢神經非常豐富，甚至發生了增生紊亂：有研究比較了前庭疼痛患者和正常人的前庭神經纖維的分布面積，發現前庭疼痛患者的神經分布面積是正常人的10倍。這種疼痛也被稱為「神經增殖性前庭疼痛」。

因此，手術的作用不言而喻：它可以切除增殖的神經，將疼痛阻斷在「萌芽「階段。但同時也意味著，前庭切除的程度要與患者疼痛的區域和範圍相匹配。若切除範圍太小或不充分，很可能導致術後疼痛無法完全緩解。

此外，對於神經增殖的問題，臨床上也可以採取如針灸、局部或口服阿米替林或加巴噴丁等保守治療手段。

Bornstein教授特別介紹，對於自發性外陰痛持續存在、又不願意做手術的絕經後女性，可以給予阿米替林10mg（次選普加巴林、加巴噴丁、度洛西汀等），患者的疼痛將得到有效緩解。

另外，還有一些由於骨骼肌肉的疾病（如盆腔肌肉活動過度、肌筋膜疼痛症）導致的疼痛，可以通過物理和生物反饋療法、服用肌松葯（如地西泮栓5-10mg、巴氯芬等）或者注射肉毒素得到緩解。

診治五步走

演講最後，Bornstein教授給出了外陰痛診治的實踐步驟：

問清病史：包括疼痛部位，如起始處和深度，激惹或非激惹、瀰漫或局限性等；

了解疼痛誘因：如小便、性交，或純自發性等；

了解既往治療方法；

完善檢查：除棉簽試驗外，還需要完善檢查排除其他病因；

明確診斷後，可以轉診至專科團隊進行下一步治療，在某些案例中可考慮性治療師和心理醫生的介入。

正如Bornstein在演講中所介紹，美國大約有700萬女性，按8%患有局部外陰痛來計算，有56萬的女性遭受到疼痛的困擾，而其中只有5萬的女性得到了正確的診治。我們難以想像，在中國，有多少婦產科醫生都不曾意識到這種疾病的存在，又有多少家庭因它而遭到生理和心理的打擊。

衷心希望，這種千萬女性都可能患上的疾病，能得到醫患雙方的正確認識和理性看待，讓無數個麗麗這樣的患者早日擺脫這「難言之痛」。

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