專家論壇｜防治心血管疾病的新策略

高傳玉

專家簡介

高傳玉，醫學博士，主任醫師，博士生導師，二級教授；全國勞動模範，國務院特殊津貼專家，國家突出貢獻專家，國家衛生和計劃生育委員會先進工作者；河南省人民醫院內科臨床醫學部主任，河南省人民醫院心內科主任，河南省心血管病醫院副院長；河南省醫學會副會長，河南省醫學會心血管病學會主任委員，河南省全民健康促進會心血管專業委員會主任委員；河南省五一勞動獎章獲得者，河南省衛生和計劃生育委員會科技領軍人才；河南省傑出青年基金、河南省大型公益項日基金獲得者；《中華心力衰竭和心肌病雜誌》副總編，《中華實用診斷與治療雜誌》副主編。主要研究方向：冠心病的診斷與治療、心力衰竭的診斷與治療。發表學術論文186篇，專著7部；獲國家科學技術二等獎1項，中華醫學科技三等獎1項，河南省人民政府科學技術進步二等獎4項，河南省醫藥衛生科技成果一等獎1項。

摘要：心血管疾病( cardiovascular disease，CVD)是全球範圍內導致死亡的首要原因，且主要發生在中、低收入國家。CVD的一級預防和二級預防效果在世界範圍內均不太理想，預防和管理的證據實踐差距在中低收入國家更明顯。患者、醫護人員以及醫療衛生系統層面上的障礙均對實施最佳的一級預防和二級預防造成一定影響。明確資源有限環境中的特定障礙可為減少證據實踐差距的有效措施提供必要信息。新型、資源效益型策略是解決上述相關障礙的系統性方法，具體內容包括：(1)有效的控煙措施；(2)對CVD患者或高危人群採用簡化的篩選及管理方法；(3)提高簡化的、具有成本效益的治療方案（如針對多種CVD患者進行預防性藥物治療）的可用性及可負擔性；(4)通過任務分擔（非醫療衛生工作者參與）及優化白我管理（治療支持者參與）簡化醫療服務。針對性、廣泛應用上述策略可最大程度降低CVD發病率和相關病死率。

關鍵詞：心血管疾病；缺血性心臟病；腦卒中

2013年全球疾病負擔研究結果顯示，心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)導致的全球死亡人數在1 990 2013年上升了41%；死亡病因中，缺血性心臟病由1 990年第4位上升至第1位（增長41%），腦卒中由第5位上升至第3位（增長50%）。主要的、致命的心血管事件發生率在高收入國家( high-incomecountries，HIC)最低（圖1）。據預測（按損失的傷殘生命年測量），至2020年底，近314全球病死率和80%CVD負擔將發生在有85%世界人口居住的中低收入國家(lower middle income countries，LMIC)，人口增長和老齡化是促進這些變化的主要原因。

不同收入水平國家CVD發生率及病死率

自上世紀70年代以來，CVD發病率和病死率在HIC大幅度下降，其中病死率平均下降50%，而英國、美國和芬蘭等國家病死率甚至下降75%。雖然危險因素最初呈現的方式不同，各國實施的治療策略不同，不同危險因素在不同國家所造成的影響也不相同，但HIC居民的飲食更健康，吸煙率更低，對高血壓等危險因素的管理更完善，急性心血管事件的處理方法更先進，二級預防也更有效。在一些貧窮國家及邊緣化人群，CVD發病率、病死率仍較高。

2011年9月，聯合國發表政治聲明表示，到2025年要降低25%的由CVD、癌症、糖尿病及慢性呼吸系統疾病所造成的早期（<70歲）病死率。隨後這一目標轉變為非傳染性疾病行動計劃。該行動計劃明確了8個指標，即降低升高的血壓、減少吸煙、增加體力活動、減少鈉的攝人、減少酒精的有害使用、阻止糖尿病和肥胖症的發病率上升、改善CVD的預防性藥物治療及信息諮詢、提高管理非傳染性疾病的可負擔的基本技術和基本藥物的可用性。但若不克服高效管理CVD的障礙，這些目標難以實現。本文對CVD預防和管理的證據實踐差距進行總結，從群體、個體和醫療衛生系統層面提出一些可克服現有障礙的新型、資源效益型策略。

1CVD預防和管理的證據一實踐差距

一項前瞻性、縱向隊列城鄉流行病學( ProspectiveUrban Rural Epidemiology，PURE)研究結果表明，不同國家在CVD的預防和管理方面存在著一定程度的證據實踐差距。該研究對17個國家的630個城市和農村社區的35:- 70歲人群進行公正、系統地篩選，進行標準化的問卷調查，測量血壓等生命體征，發現在對高血壓的認知、治療和控制上普遍存在明顯缺陷，尤其是在LMIC（圖2）：(1)約50%高血壓患者不知道自己患高血壓病；(2)多數高血壓患者接受了治療，但僅<20%能夠將血壓控制在合格範圍內收縮壓<140 mm Hg(l mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓<90 mm Hgl; (3) 77%接受降壓治療的患者僅使用1種降壓藥物，而臨床通常至少應使用2種降壓藥物。此外，在血脂管理方面，如他汀類藥物使用上也存在明顯的證據實踐差距。並且，CVD患者中僅35%進行高質量的體力活動，39%擁有健康的飲食習慣，多數仍繼續暴露於主要的致病危險因素中，LlC問題最大。

不同收入水平國家高血壓患病、治療和控制情況

在CVD患者的急性管理方面，HIC和LMIC存在重要的、可調控的差異。與I。MIC比較，HIC急性心肌梗死患者出院時更有可能接受循證藥物包括阿司匹林、氯吡格雷和他汀類藥物的治療(OR一2.3，95%CI：1.2～4.5)，也更易接受經皮冠狀動脈介入治療(OR=19.7,95%CI:10. 5～37.O)。

PURE研究結果顯示，CVD患者的二級預防藥物治療情況尚不理想（圖3）。既往患有缺血性心臟病(ischemic heart disease，IHD)或腦卒中，未服用任何藥物用於二級預防的患者比例，在LlC>75%，在HIC<10%。其他一些研究也得出類似的結論。2005年WHO對LMIC醫療機構的患者進行研究，發現IHD患者中僅81%應用阿司匹林，48%應用β受體阻滯劑，40%應用血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensinconvertlng enzyme inhibitor，ACEI)，30%應用他汀類藥物。上述研究結果說明，CVD預防和管理的證據實踐差距是全球性的，LMIC的證據實踐差距更明顯。因此，臨床有必要研究篩選CVD風險因素的方法，對CVD風險因素進行綜合管理。

不同收入水平國家腦卒中及心臟病患者服用藥物數量

2 高效管理CVD的障礙

在消除CVD預防和管理的證據實踐差距前，需先克服阻礙最佳實踐的障礙。儘管在不同收入水平國家均可找到阻礙CVD最佳管理的障礙，但某些障礙僅存在於特定環境下，還有一些CVD零級預防障礙與主要在患者和衛生系統層面出現的障礙發生了重疊。理想的CVD零級預防目標包括從不吸煙，健康飲食，充足的體力活動，理想的血壓、血糖、血脂和正常的體質量指數。患者有限的認知、動機以及不利的周圍環境等往往是實現這些目標的障礙。

本文總結患者、醫護人員、醫療衛生系統或政策層面的障礙（表1），為進一步研究克服這些障礙的方法提供參考。的體質量指數。患者有限的認知、動機以及不利的周圍環境等往往是實現這些目標的障礙。

表1

2.1 患者層面的障礙 患者層面上主要有2類重要障礙對實踐最佳的CVD預防和管理產生影響。首先是內部障礙，包括缺乏對自身狀況的認知（如患有高血壓或需要二級預防），無癥狀或藥物引起不良反應時停葯，以及難以堅持治療等，可妨礙最佳的藥物依從性以及改變生活方式。在一些LMIC，藥物的使用和依從性可能受到來自替代或傳統醫學信念的負面影響。替代或傳統醫學認為疾病字面上是「不舒服」或不適，且藥物僅用於急性病治療而不是用於預防。第二類是外部障礙，指缺乏適當的醫療資源，缺乏獲得醫療服務的成本，包括直接成本（如購買藥物）和相關成本（如運輸成本或諮詢醫務人員的費用）。

2.2 醫護人員層面的障礙 可分為知識相關障礙、態度相關障礙、行為相關障礙3種。知識相關障礙包括專業醫護人員掌握相關醫學知識不全面，在循證管理CVD及相關危險因素方面的培訓不足，不適當的危險分層。態度相關障礙包括不願意接受循證醫學指南，缺乏改變當前實踐模式的動機，認為指南難以實施或並不會帶來所期望的結果。行為相關障礙包括環境因素和外部因素，如實施指南建議所需的時間和資源不足，不相符的財政措施，LMIC醫療工作者少而患者多、患者被查看和詢問的時間有限等。由於診斷管理CVD及相關危險因素的指南內容較為複雜，在一些資源有限的環境下較難實現，因此指南的複雜性被認為是另一個可影響行為相關障礙的因素。例如，美國聯合國家委員會概述了1個用於識別和管理高血壓患者的詳細循證醫學指南，包括3種不同的藥物治療策略，且策略因年齡、共患病、種族不同而有所變化，步驟多達6個，需多次進行高血壓診斷、治療，其複雜的操作過程限制了不僅是HIC還有LMIC初診醫生的使用，而且難以說明如此複雜的干預措施是有效的，尤其是在LMIC實施這些措施具有挑戰性。

2.3 醫療衛生系統層面的障礙 包括接受充分培訓的醫生和專職醫療人員數量有限，缺乏用於降低服務成本的醫療融資或預付款機制，不利於預防的支付結構等。治療CVD的循證藥物如他汀類和ACEI在LMIC的普及率遠低於HIC；其費用在HIC低於平均月收入的1%，而在印度農村占家庭平均月收入中位數的20%～50%。政府承擔用於健康保險的費用在HIC為國內生產總值的12%，在LMIC為1%～2%。因此，在許多全民醫療覆蓋進展有限的LMIC，治療CVD的經濟負擔較重。加上國家對煙草的控制不夠重視，制定和實施公共衛生政策方面的能力有限，LMIC醫療衛生系統層面的障礙難以克服。

3 資源效益型策略的目標

分析CVD的危險因素，篩選高風險人群，採取干預措施，可最大程度地改善患者預後。

INTERHEART研究結果和INTERSTROKE研究結果發現，危險因素中吸煙、高血脂、高血壓和糖尿病佔80%，減少前3個危險因素已被證明可降低重大心臟不良事件的發生率。煙草每年可造成約600萬人死亡，引起1萬億美元以上的經濟損失，進行煙草控制被認為是重要的、具有成本效益的方法。Meta分析結果顯示，低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)每降低1 mmol／L，5a總病死率相對危險度降低12%，主要心臟不良事件降低23%，心肌梗死降低26%，冠狀動脈再血管化降低24%，腦卒中降低1 7%，主要血管事件降低21%，即使低風險人群及LDL水平低於平均值者也存在此規律。一項1 60 000以上人群參與的29項降壓治療的薈萃分析結果顯示，4～5 a內應用藥物將收縮壓降低5 mm Hg（尤其是收縮壓>140 mm Hg者），可使IHD患病風險降低20%，腦卒中患病風險降低28%，主要心血管事件患病風險降低22%。

一項隨訪4a的研究結果表明，152 609例參與者主要心血管事件（心血管性死亡、心肌梗死、腦卒中和心功能衰竭）發生率為2.3%．其中5.1%有CVD史者主要心血管事件發生率為19. 3%，40. 7%有高血壓者發生率為66. 4%，20. 6%目前吸煙者發生率為29. 4%，55%的特定人群（包括有目前吸煙、高血壓、CVD史的一項或幾項者）中主要心血管事件發生率為80. 9%；糖尿病與血管性死亡的危險比為2.32（95%CI:2. 11--2. 56），但增加糖尿病因素後，吸煙、高血壓及有CVD史者主要心血管事件發生率為84%，僅增加3.1%，說明主要心血管事件發生在目前吸煙、高血壓和有CVD史人群；如未來10--15 a內吸煙減少30%，高血壓控制改善30%，二級預防改善30%，全球範圍內CVD事件總發生率可減少25%。住院期間和出院後應用阿司匹林，他汀類、ACEI類藥物和β受體阻滯劑可使急性冠狀動脈綜合征導致的病死率降低80%以上。依據吸煙、高血壓、CVD史這3個危險因素可篩選一級預防和二級預防的目標人群，增加血脂指標可提高CVD危險因素評估的價值，但在資源有限的國家成本可能過高。因此，側重於群體措施（如煙草控制）及個體措施（降低高風險人群或相應指標增高人群的血壓和血脂）的策略可減少CVD。

4 預防和管理CVD的資源效益型策略

預防和管理CVD的策略應基於以下4點：(1)證明對患者有利且具有成本效益的證據；(2)在資源水平不同的環境中實施此類策略的可行性；(3)擴大實施範圍且持續有效的能力；(4)社會政治的認可度。預防和管理CVD資源效益型策略循證證據級別見表2。

表2

4.1 群體健康策略

4.1.1 煙草防控政策 減少煙草相關健康問題的最有效方法是幫助吸煙者戒煙，防止青少年和青壯年吸煙。MPOWER策略包括6項措施，即控煙和預防政策，保護人們遠離吸煙，提供戒煙的幫助，警示煙草的危害，強令禁止煙草廣告、促銷和贊助，提高煙草稅，符合WHO煙草控制框架公約核心規定（表3）。據估計，如在23個LMIC全面實施煙草控制框架公約，10 a後可減少500多萬人死亡。此外，煙草控制框架公約規定的措施在降低吸煙率方面是具有成本效益的，其在中國每人每年僅需0. 14美元，在俄羅斯僅需0. 49美元。但I。MIC公約執行滯後且煙草營銷普遍。

表3

4.1.2飲食政策 在飲食中增加水果和蔬菜，減少飽和脂肪，消除反式脂肪，可降低IHD的患病風險。但飲食模式在LMIC與HIC存在明顯不同，水果和蔬菜高昂的費用使多數LMIC居民無法承受。而能源密集型食品的傳播正在受到貿易自由化推動。

4.2 預防和管理CVD的個體策略

4.2.1簡化CVD危險因素的篩選和管理方法 簡單且具有成本效益的策略可處理3種約55%年齡>35歲人群的可控危險因素，即高血壓、吸煙和二級預防。Chow等研究測量研究對象血壓，每次測量3次取均值，發現初始收縮壓>160～180 mm Hg者la隨訪期間收縮壓>140 mm Hg者佔90. 1%，收縮壓>140--160 mm Hg且合并至少1種心血管危險因素（心肌梗死史、腦卒中／短暫性腦缺血發作、心絞痛、自訴患糖尿病）者l a隨訪期間收縮壓>140 mm Hg者佔73. 6%（表4）。上述數據支持簡化的可控危險因素篩選過程，如患者1次收縮壓>160 mm Hg即可開始抗高血壓治療。

表4

WHO建議的診斷和管理策略具有成本效益，內容包括基本技術的使用（聽診器、血壓計、血糖試紙等），簡單的非實驗室危險因素評估，其對高血壓、吸煙和CVD的二級預防（包括血脂異常的管理）等可控危險因素進行簡化處理，可克服時間有限、成本高以及與現有指南易混淆等常見障礙，縮小證據實踐差距。

4.2.2 急性CVD的資源效益型管理 對急性心肌梗死患者早期行經皮冠狀動脈介入治療或溶栓治療在許多LMIC難以廣泛開展，不是資源效益型選擇。阿司匹林和鏈激酶用於ST段抬高型心肌梗死患者的緊急院內管理是具有成本效益的，在LMIC的30--69歲患者中可避免335 000個傷殘調整壽命年數。WHO認為，氯吡格雷、β受體阻斷劑、利尿劑、ACEI類藥物和他汀類藥物是治療急性冠狀動脈綜合征、缺血性腦卒中和急性心力衰竭的必需藥物（表5）。急性心肌梗死後應用上述藥物可降低首次主要血管事件的發生率，且不增加整體醫療費用。

表5

4.2.3適當且可負擔的CVD聯合療法 一種包含阿司匹林、他汀類藥物及降壓藥物的復方製劑，可使CVD事件的發生風險降低75%。印度的雙盲、隨機對照試驗TIPS 1和TIPS 2觀察復方製劑Polycap（包括噻嗪、阿替洛爾、雷米普利3種低劑量降壓藥物，以及辛伐他汀、阿司匹林、葉酸）對無CVD危險因素中年人的影響，發現Polycap可使罹患冠心病的風險降低62%，腦卒中的風險降低48%。Wald等隨機對照研究結果表明，55歲以上人群服用含有6種活性成分的復方製劑可使CVD的發病率降低80%。UMPIRE試驗研究多種固定劑量藥物組合(FDC)（阿司匹林75 mg_--賴洛普利10 mg_--辛伐他汀40 mg或阿替洛爾50 mg_氫氯噻嗪12.5 mg）對CVD患者及有CVD高風險者的影響，平均隨訪15個月，發現常規治療組患者依從性為60%，明顯低於FDC治療組(85%)，認為使用FDC可提高患者的依從性。最新的研究結果指出，患者依從性>90%，通過改變生活方式及應用復方製劑可減少80%的心血管事件。目前的證據支持採用組合方法即應用復方製劑十改變生活方式十改善依從性策略治療CVD，不僅可簡化CVD的危險因素管理，還可解決2種已確定的可控因素（高血壓和二級預防）。對23個LMIC的研究結果顯示，CVD高危人群應用他汀類藥物十阿司匹林+2種複合降壓藥物方案10 a以上，在月人均成本0.75～1. 40美元的情況下可使CVD造成的死亡人數減少1 800萬，具有成本效益。

目前大多數國家（除外印度的一些地區和幾個中美洲國家）的公共醫療衛生系統無法提供價格合理的復方製劑。但據報道，印度月人均復方製劑成本為3. 90～7. 80美元，遠低於患者購買聯合藥物單一組分的成本（28.4美元），仍然具有成本效益。

4.3 醫療衛生系統策略與非醫療衛生工作者、社區衛生工作者和治療支持者進行任務分擔，可能是實現WHO非傳染性疾病行動計劃目標的有效策略。LMIC的經驗表明，基本慢性病管理的要素適用於非醫療衛生工工者，且可得到較好的臨床預後。任務分擔已被證明是一個潛在有效且可負擔改善非傳染性疾病治療的策略。一項通過任務分擔治療非洲艾滋病患者的系統評價表明，與以醫生為中心的模式相比，非醫療衛生工作者可向更多的患者提供具有成本效益且高質量的治療。這種策略獲得了WHO任務轉變全球建議和指南的支持。

任務分擔已成功在HIC、LMIC應用。護師、護士或社區衛生工作者採用的方案可改善血壓、血脂、糖化血紅蛋白以及對某些慢性病的管理。採用簡化的評估和管理CVD方法，結合適當的醫師監督以及合理應用復方製劑，可能會在LMIC不同的醫療機構中可靠、安全、有效地實現與非醫療衛生工作者的任務分擔。但實現這一目標還需解決阻礙其廣泛實施的因素，比如安全性的擔憂，對健康有無明確益處，保留員工的困難，重新構建衛生人力資源的需要，對非醫療衛生工作者進行培訓以接受關鍵的CVD篩查和管理技能，限制非醫療衛生工作者開具處方的能力等。

此外，其他慢性疾病的治療策略如南非艾滋病的治療策略中，改善患者依從性的機制也適用於CVD危險因素的管理。在非醫療衛生工作者或醫護人員的指導下，治療支持者（患者指定的朋友或家人）可幫助CVD患者或高危人群進行有效的自我管理，堅持按推薦的治療方案治療並規律進行複查。因此，在資源受限的環境中，與非醫療衛生工作者、社區衛生工作者和治療支持者進行任務分擔是一種有效的策略。

一個全面的醫療衛生系統策略需考慮資金的問題。本文描述的許多干預措施和政策可節省成本，但仍需要額外的成本投入。依據全民醫保的最新研究證據，解決好醫療融資問題，才能更好地實現全民醫保，對CVD進行預防和治療，尤其是在LIC。

5 結 語

全球非傳染性疾病致死亡人數中CVD導致的占絕大部分，其中約80%發生在LMIC。而在CVD的預防和管理方面，存在重要的證據實踐差距，尤其是在LMIC。本文概述了與防治CVD資源效益型策略有關的知識方面的差距，並提出了可縮小這些差距的措施（表6）。對CVD高危人群採用資源效益型策略，調控一些主要的可控因素如吸煙、高血壓和CVD二級預防，有助於實現至2025年減少25%早期病死率的預期目標。

參考文獻：略

來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《中華實用診斷與治療》雜誌，2017，31（5）：417-422，轉載請標明出處！

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