肌電圖——小兒神經系統疾病的「定位儀」

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尋訪中國頂尖醫療團隊·科普系列8——

受訪專家：王爽，北京大學第一醫院小兒神經內科副主任醫師

編者按：在北大小兒神經專家的門診最大的特點是「馬拉松」，常常從早上8:30，一直要持續到晚上10點，甚至12點。這裡的專家們，對每一個病人的接診時間都很長，除了神經系統疾病本身的複雜和疑難外，還因為他們要花很多的時間和精力去「糾偏」，一個個糾正病人對疾病的錯誤認知和處理方法。

這些頂尖兒科專家的門診也極有「營養」，不僅對家長的每一個疑問都回答得極為詳細，而且通俗易懂。大醫生兵器譜，在跟訪一位位專家門診，除了寫出一個個人物特寫外，還特別采寫了小兒神經科普系列文章，希望對大家有所幫助。

小兒神經系統疾病的診斷過程中，有一項非常重要的檢查方法——肌電圖檢查，當醫生懷疑小患者下運動單位的四個部分，包括脊髓前角細胞、周圍神經、神經-肌肉接頭和肌肉，出現了病變時，由於它們所引起的臨床癥狀和體征極為相似，需要肌電圖這個「定位儀」，幫助判斷到底是哪個地方出現了問題。

肌電圖檢查最常見兩種

肌電圖檢查最常見的是兩種——神經傳導速度檢查和針極肌電圖檢查。使用的儀器叫作肌電圖誘發電位儀，好像一台台式電腦，電腦屏幕顯示被引導出來的波形，電腦鍵盤位則是一個個電線插孔。上面一排用來連接神經傳導速度的電極片，下面一排兩個針極肌電圖的電線插孔，分正負極，形成一個電位差，引出電波。

神經傳導速度檢查時，醫生用兩塊電極片貼在病人需要檢查的神經上，然後連接上插孔，用電刺激神經，來引發一個誘發電位的波形，呈現在屏幕上。然後醫生通過對波形各項參數的分析，來判斷病人的病情。比如根據刺激時間與記錄到電位變化之間的間隔時間，即潛伏時間（以ms表示），來推算在該段距離內神經的傳導速度。這是一個比較客觀的定量檢查神經功能的方法，病人不會有明顯的痛苦感。

而針極肌電圖檢查時所用的針電極稱為同心圓針電極，它是一個雙極的細針狀電極。檢查時將電極插入肌肉，通過放大系統將肌肉在靜息和收縮狀態的生物電流放大，再由示波器顯示出來。肌肉在正常靜息狀態下，細胞膜內為負電位，膜外為正電位；肌肉收縮時，細胞膜通透性增加，大量正離子轉移到細胞內，使細胞膜內、外與靜息時呈相反的電位狀態。於是收縮與來收縮肌纖維間產生電位差，井沿肌纖維擴散，這種擴散的負電位稱為動作電位。

當電極插入肌肉瞬間，一般電量達到15毫安，就能測出波形來，最大100毫安，可產生短暫的動作電位的爆發，稱為插入電位。其後，肌肉在鬆弛狀態下不產生電位變化，示波器上呈平線狀，稱為電靜息。當肌肉輕度收縮時，肌電圖上會出現單個運動單位的動作電位。下運動單位的損傷後，可導致不同的插入、靜息以及輕收縮時電位的變化。這種檢查，當針電極插入肌肉的瞬間以及在肌肉中移動的過程中，病人會感覺到針刺樣疼痛。

臨床大夫操作更有意義

通過這些檢查方法記錄下的肌肉動作電位的曲線（電描記圖）稱為肌電圖。縮寫為EMG。醫生通過神經傳導速度以及針極肌電圖的共同結果來判斷下運動單位受損的部位在前角細胞、周圍神經還是肌肉。

另外重複頻率刺激也是肌電圖檢查的一種類型，它能幫助判斷神經-肌肉接頭的問題。此項檢查需要患者的配合度較高，且由於兒科涉及神經肌肉接頭的疾病主要是重症肌無力，一般可以通過晨輕暮重的臨床特徵及對新斯的明的反應來判斷，因此重複頻率刺激較前兩者使用的要少一些。

這天，王爽就接收了一個周圍神經脫髓鞘病變的10歲患兒婷婷，從小運動正常，但是隨著年齡增長，運動能力越來越弱，出現明顯的足弓高，足下垂、跟腱攣縮、腱反射消失等下運動單位體征，做肌酶檢查顯示正常，此時，醫生就需要肌電圖檢查的幫助來判斷到底傷到什麼地方了。

細心的王爽為了緩解患兒對「針電極」的恐懼感，會先進行神經傳導速度檢查，結果感覺神經沒有引出來，就說明周圍神經有問題，運動神經的潛伏期延長了一倍以上——9.3個毫秒(標準值一般是4個毫秒左右)。另外，波形也偏寬，波幅只有1.2個毫伏，同齡的正常孩子一般標準值是4~5個毫伏左右；傳導速度18.2米每秒，同齡的正常孩子一般40米每秒以上。這些數據都顯示，婷婷是個明顯的周圍神經脫髓鞘病變的患者。接下來做的針電極肌電圖則顯示正常。

「我感覺，我們國家做肌電圖的都是技術員，他們是不了解臨床的，可能只有我們醫院是我，一個臨床大夫在做肌電圖。其實，我認為，肌電圖真的得由懂臨床的大夫來做才更有意義！」做為臨床大夫，王爽給每個病人做肌電圖，都保持著醫生問診的習慣，有些病人就是在問診的時候被王爽勸回的，因為沒有必要做肌電圖，比如僅有一個上運動單位的體征、反射亢進、巴氏征陽性、肌力正常，這些都能判斷出不會有下運動單位受累，「就別讓病人受一次罪了！」

而目前，就像王爽所說，國內其他醫院的肌電圖技術員，基本只關注測出的數值。如果沒有出波形，或者其他問題，不會考慮繼續解決，而是直接將作出的報告交給醫生處理，中間會多少丟失一些對於病人診斷信息的收集。

國外更在意病人的痛感

我國基因檢測沒有國外方便，在國外，很多時候是以基因檢測為最先的檢查，一旦致病基因確定，患兒沒有必要再做其他檢查。但在我國，正好相反，是以肌電圖檢查為先，先明確病變部位，再做致病基因的鑒別診斷，這樣，在肌電圖的幫助下更加具體地明確了患兒下運動單位病變部位之後，檢查起來更有針對性。

這種檢查步驟的「中外有別」，和各國醫生的理念有一定關係。因為針極肌電圖檢查是有創操作，將一根針扎進肌肉裡面，雖然不會出血，但是有痛苦的針刺感，尤其對於小孩來說，痛苦感更加明顯。因此，在國外，醫生一般都不會把這種「難受」的檢查放在第一位，而是首選基因等無創的檢查。

不過在王爽這兒，她還是通過豐富的經驗和嫻熟的技巧，盡量想辦法減輕患者的痛苦。比如，她一般會先做神經傳導速度，再做針電極，這樣能盡量減輕患兒的恐懼感和痛苦感，盡量精準快速地引出波形，一旦波形顯示明確，就立即停止測試，減少患兒的痛苦。

「另外，我比較偏向歐洲保守的作風，針極肌電圖一般要收集20個以上MUP（肌肉運動單位電位），這樣相對比較嚴謹一些。」王爽說，「但我建議6個月以內的嬰兒不要做肌電圖，往往不容易引出波形，孩子還受罪。」

王爽還建議，從病人角度，做肌電圖之前應做好充分的心裡準備和資料準備，儘力配合醫生，比如了解病史和檢查目的，確定檢查的肌肉及步驟和項目；根據病情檢查需要取合適的卧位或坐位；檢查時要求肌肉能完全放鬆或作不同程度的用力，和醫生做好充分合作。對於某些檢查，檢查前要停葯，如新斯地明類藥物應於檢查前16小時停用。

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