代謝手術治療肥胖現狀：來自美國的數據分享

肥胖的日益流行已成為慢病防控所需面臨的一個重要挑戰。2017北大糖尿病論壇上，美國密歇根大學ElifAriogluOral教授作了專題講座，概述了肥胖的流行現狀，介紹了代謝手術治療肥胖的術式選擇、結局及可能機制，分享了美國在代謝手術治療方面的數據與經驗。

ElifAriogluOral教授

美國密歇根大學

肥胖的流行現狀

眾所周知，肥胖在全球範圍內日漸流行。在美國，肥胖患病率不斷增加，目前有超過2/3的人伴有超重或肥胖，其中肥胖[體重指數（BMI）>30kg/m2]者比例可達38%，Ⅲ級肥胖（BMI>40kg/m2）者比例可達8%。隨著肥胖的日益流行，糖尿病、高血壓、肥胖相關癌症（如胰腺癌、乳腺癌）等相關健康問題的發病率也呈增加趨勢，肥胖相關死亡率不斷增加。據估計，每年與肥胖相關的死亡數量可達10~30萬，肥胖可使人類的預期壽命減少5~20年。此外，肥胖還可影響身體功能、健康、移動性、自尊、心功能及體型，影響個體的生活質量。從這個角度來說，肥胖對人類的健康、生活質量和壽命均有重要影響，積極防治刻不容緩。

臨床實踐中，很多肥胖患者在肥胖的同時，伴有高血壓、甘油三酯增高、HDL-C降低，存在以胰島素抵抗為核心的代謝綜合征。代謝綜合征可顯著增加心血管死亡風險，對於伴有代謝綜合征的肥胖患者而言，其心血管疾病的防治更是不容忽視。

代謝手術治療肥胖

使肥胖患者體重減輕5%可顯著改善其冠脈疾病的危險因素。對於伴有糖尿病的超重患者，積極減重可使總死亡率降低25%，使心血管疾病及糖尿病死亡減少28%。此外，減重（使體重降低≥7%）還能改善非酒精性脂肪性肝炎的脂肪變性、炎症及氣球樣變性。減重方式可分為非手術治療及手術治療兩大類，前者包括生活方式干預及藥物治療，後者即代謝手術。就非手術治療而言，生活方式干預常難以堅持，藥物治療存在很多不良反應，故代謝手術成為肥胖患者減重治療的新選擇和新希望。近年來美國代謝手術的實施數量呈現逐年增加趨勢。

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術式選擇

目前，臨床上常用的代謝手術方式包括Roux-enY胃旁路術（GB）、可調式胃束帶術、袖狀胃切除術（SG）及膽汁分流-十二指腸改道術。對密歇根大學的代謝手術調查發現，2014~2016年以SG及GB的應用更多。這可能與「與SG相比，GB的感染及出血併發症發生風險更高，住院時間更長、術後急診就診更多」有關。此外，對2006~2015年密歇根代謝手術患者的研究發現，與SG相比，GB患者的30天死亡、嚴重併發症等不良事件發生率均更高。對美國10家醫院代謝手術患者的縱向評估分析顯示，與SG相比，GB患者的減重作用似乎更顯著。

雖然，與藥物治療相比，隨機對照臨床研究發現代謝手術可更顯著減重，但代謝手術的臨床應用仍面臨很多重要挑戰。首先，很多患者會在術後1~2年出現體重反彈，代謝手術作用的持續性或耐久性值得探討；其次，目前評估代謝手術結局的研究隨訪時間相對較短，很少能持續5年以上。

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長期結局

近期開展的瑞典肥胖受試者研究發現，代謝手術可顯著降低肥胖患者尤其是BMI>41kg/m2者的長期死亡率；代謝手術干預10年可顯著改善高甘油三酯血症、高膽固醇血症、糖尿病、高血壓等合并症，有助於改善非酒精性脂肪性肝病，減輕肝臟脂肪變性、炎症及纖維化。STAMPEDE研究5年隨訪結果顯示，對於伴有控制不佳的2型糖尿病的肥胖患者，與藥物治療相比，代謝手術還能顯著降低HbA1c，增加HbA1c>

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相關機制

近年來，人們積極開展研究探尋代謝手術減重及促進糖尿病緩解的潛在機制。首先，研究發現，其作用可能與限制吸收和導致吸收不良有關，但該機制無法解釋代謝手術後血糖代謝的快速緩解。其次，代謝手術可增加GLP-1及PYY水平，增加膽汁酸分泌，減少生長素分泌，減少食慾；再次，代謝手術可刺激β細胞增殖及胰島新生，增強葡萄糖誘導的胰島素分泌。另外，代謝手術還可改善腸道菌群，促進代謝重組。這些都可能是代謝手術減重及促進糖尿病緩解的可能機制。

結語

對於病態肥胖患者，代謝手術短期來說是一種安全有效的治療選擇，長期來說有助於改善患者的血糖穩態和減少心血管危險因素。

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