保持對外周血細胞形態高度敏感，為母嬰健康與時間競賽！

細胞形態學是現代血液病診斷中的最基本方法。熟習各類型細胞的形態特徵，甄別細胞中異常的形態變化是血液病早期診斷的關鍵。

近日一妊娠合并三系減少病例，患者在地方醫院常規產檢過程的血常規檢查均正常，而於5月27日因「停經35+4周陰道流液16+小時，發現全血細胞減少一天」轉診至我院。

入院後第一次血常規示：白細胞0.56×109/L，紅細胞2.95×1012/L，血紅蛋白90.00g/L，血小板19.00×109/L。28日複查血常規示：白細胞0.54×109/L，紅細胞2.85×1012/L，血紅蛋白87.00g/L，血小板23.00×109/L，D二聚體4609ng/mL，Fbg降解產物FDP 53.27μg/ mL，魚精蛋白副凝實驗弱陽性。

行子宮下段剖宮產術產下一女後轉入ICU繼續丙球和激素治療，白細胞數量開始上升。30日血常規示白細胞2.99×109/L，紅細胞2.26×1012/L，血小板15.00×109/L；此時外周血塗片鏡下已可見異常早幼粒細胞。31日血常規示白細胞4.52×109/L，紅細胞2.23×1012/L，血紅蛋白76.00g/L，血小板17.00×109/L；血塗片鏡下可見90%的異常早幼粒細胞、5%的中性分葉核細胞及5%的淋巴細胞；D二聚體14655ng/mL，FDP 161.39μg/ mL，魚精蛋白副凝實驗弱陽性。目前患者生命體征穩定，已從ICU轉至血液科進行後續診斷和治療，女嬰血常規未見明顯異常。

作為一個三系明顯減少的初診標本，在確認標本無凝塊、檢測結果可信後，我們首先考慮到四種可能情況：急性白血病（尤其需要注意排查急性早幼粒細胞白血病M3，約佔初查發現外周血三系減少病例的50%）、嗜血細胞綜合征、急性再障或骨髓增生異常綜合征。而要區別這幾種疾病，首先應考慮排查M3，可在血塗片中鑒定是否存在異常早幼粒細胞。典型的異常早幼粒細胞為柴束樣細胞，是M3最為重要的診斷標誌。

針對該病例，由於第一次血常規標本三系減少明顯，白細胞數量僅為0.56×109/L，引起了我們高度警惕。我們對外周血進行了分離，收集中間白細胞層進行推片，結果在鏡下發現疑似含有Auer小體的異常白細胞，POS染色為強陽性。這為對該患者的初步診斷提供了重要的依據，我們也隨即反饋臨床。隨著病程發展，患者白細胞數量逐漸回升，而紅細胞及血小板數量並未見明顯改變。此時的白細胞已以異常早幼粒細胞為主並伴有嗜天青顆粒（圖1）及柴束樣Auer 小體（圖2），POX強陽性（圖3），明顯提示M3型白血病。可見，雖然外周血片有其局限性，但如果我們時刻保持高度敏感，不錯過外周血常規及細胞形態中任何信息，特別是在血細胞總量少的情況下及時對其進行收集分類，就可以從中發現早診斷早治療的關鍵。尤其對於這類妊娠合并急性白血病患者，若未能及時轉診至血液專科，治療或許會被延誤。因此，通過對外周血的檢測儘早給臨床提供診斷提示並引起足夠重視，協助臨床選擇最合適的分娩和治療方案是十分重要的。

圖1.異常早幼粒中的嗜天青顆粒

圖2.異常早幼粒中的Auer小體

圖3.異常早幼粒POX強陽性

急性早幼粒細胞白血病（Acute Promyelocytic Leukemia，APL）是急性髓細胞白血病（AML）的一種特殊類型，被FAB協作組定為急性髓細胞白血病M3型。M3之所以高危，主要是因為大量異常早幼粒細胞中的嗜天青顆粒釋放，影響凝血和纖溶系統，造成並發性彌散性血管內凝血（DIC）或原發性纖維蛋白溶解，導致嚴重出血甚至早期死亡。妊娠合并M3產婦則更是兇險，產後出血、敗血症、腦栓塞風險明顯增加。然而，近年來隨著對M3特性認識的不斷提高和治療方法改進，使其預後得到了很大的改善，早期死亡率明顯下降。

檢驗科人員24小時把守著臨床診治的最前線，就是為了為臨床最早提供有價值的檢驗醫學信息。我們一直高度警惕外周血常規中的血象異常和形態變化，並會及時通知臨床作進一步檢查。

希望通過這個妊娠合并白血病的病例，能提高我們在診斷這類產科高危重症上的專業認知和反應速度，從而更好地協助患者重獲健康。

作者：黃影薇

審核：夏 勇

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！