青少年進展期髁突特發性吸收的多學科聯合治療

本文刊登於《中國實用口腔科雜誌》2017年6期330-334頁

摘要：髁突特發性吸收（idiopathic condylar resorption，ICR）是一種罕見的以髁突骨吸收為主要臨床表現的關節退行性病變，表現為以髁突骨關節面破壞為主的一系列炎症反應，嚴重影響口頜面美觀及功能，是口腔臨床治療的難點和重點。文章從ICR的病因入手，探討其可能的致病因素，並結合青少年進展期ICR的臨床特點，深入闡述以關節腔注射-穩定性咬合板治療-正畸治療-關節盤複位術-下頜牽張成骨-正頜外科手術為主要治療手段的多學科聯合治療。對於早期關節腔炎症反應明顯、髁突形態未遭到嚴重破壞的患者，採取關節腔注射結合穩定性咬合板治療的可逆性保守治療；在上述治療基礎上，對於關節腔炎症反應基本得到控制、髁突骨皮質連續性逐漸恢復、髁突高度基本維持的患者，採取以MEAW技術髁突減壓為代表的正畸非可逆性保守治療；對於髁突形態遭到嚴重破壞的患者，採取牽張成骨術、正頜外科手術、全關節置換等方法恢復顏面美觀及口頜面系統的正常生理功能。以期在該疾病的快速進展期，切實有效地控制關節腔的炎症反應，最大限度恢復髁突骨皮質的連續性，保留髁突的正常形態和功能，避免形成嚴重的骨性畸形。

關鍵詞：髁突特發性吸收；關節腔注射；穩定性咬合板；富血小板血漿

髁突特發性吸收（idiopathic condylar resorption，ICR）特指臨床上病因及發病機制不明確的髁突吸收，是一種罕見的以髁突骨吸收為主要臨床表現的關節退行性病變，表現為以髁突骨關節面破壞為主的一系列炎症反應。髁突體積減小、下頜後縮，嚴重影響患者的美觀以及咀嚼、吞咽、言語、呼吸等重要的生理功能［1］。同時，由於常伴有難以忍受的慢性疼痛，多數患者存在不同程度的心理問題，嚴重影響患者的生活質量，一直是口腔臨床治療的難點和重點［2-4］。

研究表明，ICR在青春期進展迅速，具有一定的激素依賴性。在這一時期採取切實有效的治療措施，不但能夠迅速控制疾病的進展，避免形成嚴重的骨畸形，而且能夠最大限度地保留髁突的正常形態和功能，有利於疾病的長期穩定和口腔功能的恢復。青春期是臨床治療ICR的黃金時期。

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ICR的病因及發病機制

ICR作為一種嚴重影響患者美觀及口腔功能的疾病，一經發現便引起了國內外學者的廣泛關注。目前，關於ICR的病因並不十分明確，其可能的病因可以歸納為以下幾個方面。

1. 1 激素水平 ICR主要影響生長發育期的青少年，其男女發病比例約為1∶9，部分患者存在遺傳史。Wolford等［5］認為，顳下頜關節腔內的生物化學環境受激素水平的調節，其分泌異常會導致滑膜組織增生。滑膜產生的破壞性物質使得關節盤周圍的韌帶組織出現結構破壞，造成關節盤前移位，滑膜隨之向前移動覆蓋在髁突表面，從而產生髁突骨皮質的破壞和吸收。與其他原因引起的髁突吸收不同，ICR患者的髁突吸收系由內而外產生，其特徵為髁突骨皮質及纖維軟骨下陷。

1. 2 髁突缺血性壞死 一些學者認為，作用在髁突後斜面、髁突周圍韌帶以及關節盤後區之間的病理性壓縮力阻礙了髁突血運循環，致使髁突發生無菌性壞死吸收［6-7］。MRI檢查顯示髁突為黑色無信號影像；CT檢查有時可見局部少量異常骨組織的增生。錯牙合畸形以及關節盤位置異常促進了疾病的發生和發展。因此，一些學者提出了關節盤複位術以及髁突再血管化等一系列治療方法。

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ICR的臨床診斷

詳細的病史採集及臨床檢查，結合MRI、CT等影像學檢查、實驗室生化檢查、同位素鍀掃描等手段，可以明確地對髁突的變化及髁突吸收的情況進行評估診斷。其主要臨床表現為：（1）發病年齡15～35歲，平均20.5歲，青春期進展迅速［8］。（2）女性多發，男女比例為1∶9 ［9］。（3）雙側多見。（4）下頜升支高度降低，下頜骨體部向後下方呈逆時針旋轉，骨性Ⅱ類高角面容，伴或不伴前牙開牙合。（5）髁突形態呈扁平細小狀改變，骨皮質連續性破壞；髁突頸部骨皮質增厚，骨髓腔狹窄。（6）患者多無明顯關節區癥狀，往往以前牙進行性開牙合、下頜後縮為主訴前來就診。

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ICR的治療

由於ICR獨特的病理特徵，多數學者認為，對於青少年ICR患者，應延長手術時間至25歲，成年期密切隨訪觀察穩定無吸收至少2年，才能考慮手術治療［3］。青少年時期，在有效控制關節腔炎症的前提下，應採取關節腔注射-穩定性咬合板治療-正畸治療-關節盤複位術-下頜牽張成骨為主要治療手段的多學科聯合治療，以最大限度地保留髁突的正常形態，維持口頜面美觀及功能。

3. 1 關節腔注射 由於ICR病理改變上認為是髁突軟骨細胞的炎症反應，造成髁突軟骨結構的破壞，進而導致軟骨及軟骨下組織的喪失［10-11］。因此，以往的研究大多集中於臨床癥狀的評估、髁突軟骨細胞及細胞外基質的改變。以往研究認為，髁突軟骨細胞移植是最理想的治療ICR的方法，並進行了大量的嘗試［12-13］。但移植後的軟骨並未形成透明樣軟骨，失去了髁突軟骨的抗壓性，不能行駛正常的生理功能。相關治療的臨床開展，仍需大量的基礎研究證據。

基於ICR是發生在顳下頜關節腔內的一類特殊無菌性炎症反應，因此使用抗氧化劑、非類固醇類抗炎葯、炎性細胞因子抑制劑進行關節腔注射，改善關節腔微環境，可以有效地阻斷和預防髁突骨關節面的吸收［14］。研究表明，顳頜關節腔內甾體抗炎葯可用於減輕關節局部炎症、緩解關節疼痛、增加關節動度［15］。但Stoustrup等［16］對皮質激素治療青少年特發性關節炎的系統評價表明：腔內局部注射皮質激素雖然可緩解疼痛，但長期來講對下頜生長發育會有不良影響。

在上述研究的基礎上，有學者開始關注生物功能性製劑關節腔內注射。其中比較有代表性的是自體富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）關節腔內注射。血小板中含有豐富的生長因子和細胞因子，在軟組織的癒合和骨組織再礦化中起到了重要的生理功能。血小板中含有豐富的活性蛋白，能夠促進巨噬細胞、間充質幹細胞、成骨細胞的聚集，因此在清除壞死組織的同時，可有效地促進組織的再生和癒合。PRP是血小板濃度大於1.0 × 106/μL的血漿，其血小板濃度是普通血漿的4～8倍。以往的研究已證實，PRP中含有包括血小板源性生長因子（platelet-derived growth factor，PDGF）、轉化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、胰島素生長因子（insulin growth factor，IGF）等大量的生長因子， 具有促進血管生成、抗炎、抗代謝等多項重要的生理功能［17-18］。但PRP的主要作用在於控制炎症反應，促進巨噬細胞、間充質幹細胞、成骨細胞的聚集，誘導髁突軟骨的再生，因此更適用於輕中度骨關節病的治療。對於重度骨關節病，髁突軟骨細胞和蛋白骨架大量破壞受損的情況，此方法具有一定的局限性。

3. 2 穩定性咬合板治療 對於ICR患者，尤其是存在髁突骨皮質不連續的患者，穩定性咬合板是非常理想的診斷性治療方法，可以輔助判斷ICR處於進展期還是靜止期。ICR患者穩定性咬合板為全牙列咬合板，佩戴於上頜，下頜後牙功能尖與咬合板形成穩定接觸，前牙區與咬合板輕接觸。每6～8周複診1次，觀察功能尖接觸情況以及前牙區是否出現咬合分離，從而間接判斷患者是否存在髁突的進一步破壞吸收。ICR患者若行正頜外科手術，術後也應常規佩戴穩定性咬合板，以減輕關節腔壓力並輔助判斷患者術後髁突高度的穩定性。

3. 3 正畸咬合重建，髁突減壓 在上述治療基礎上，對於關節腔炎症反應得到有效控制、髁突骨關節面連續性得到有效改善、髁突高度無明顯破壞的患者，針對其牙合平面嚴重傾斜、髁突受壓嚴重、骨關節面吸收的情況，可通過MEAW技術、種植體支抗技術、隱形矯治技術等綜合性手段，重建患者咬合平面和垂直距離，使髁突骨關節面減壓，促進骨關節病的修復和改建。同時，穩定的牙合平面也有利於患者在功能運動時正確地進行壓力傳導，從而避免骨關節病的複發。

3. 4 關節盤複位術 多數病例在ICR出現之前會發生關節盤不可復性前移位。對於ICR患者的關節盤處理方式，目前仍有爭議。許多學者曾報道關節盤前移位與青少年髁突吸收、下頜支高度降低、下頜體長度變短和後面高降低有關［19-21］。青少年顳下頜關節盤前移位患者在關節鏡關節盤複位術後，髁突可出現以增生為主的明顯改建，這種改建可能對改善面形有所幫助。Wolford等［5］對於有足夠髁突骨量、可保留關節盤的患者，採用關節手術去除增生的滑膜與雙板區組織，複位移位的關節盤，並以錨固釘固定於髁突後緣，取得了滿意且穩定的療效。Bodine等［22］對22例9～15歲的青少年女性ICR患者進行了隊列研究，並在關節盤複位術後進行了為期1年以上的觀察，結果顯示：關節盤複位術後，患者髁突的生長發育型趨於正常。也有學者認為，並非所有的關節退行性病變都伴有關節盤移位，因此關節盤手術並非必要。

3. 5 正畸-正頜聯合治療 以往的經驗表明，對於伴有顳下頜關節器質性病變的牙頜面畸形患者，進行正畸-正頜聯合治療時，應考慮同期或先期治療顳下頜關節疾患，否則會造成治療結果的不穩定甚至複發［23］。少數面型可以接受、錯牙合畸形不嚴重的ICR患者，可在髁突吸收停止後僅採取正畸等保守治療，但絕大多數前牙進行性開牙合形成的骨性Ⅱ類高角錯牙合畸形，需在關節穩定後進行正畸-正頜聯合治療。

對於髁突廣泛性破壞甚至完全吸收者，可採用關節重建術。Chung等［24］使用人工假體行關節重建術同期配合正畸-正頜聯合治療，取得了良好的效果。Qiu等［25］在關節鏡輔助下對包括ICR在內的122例髁突病變患者行改良耳前入路肋骨肋軟骨移植術重建下頜髁突，術後美觀與功能良好，未出現永久性面癱等嚴重併發症。

3. 6 牽張成骨 Ow等［26］採用下頜雙側矢狀劈開截骨術與下頜牽張成骨術進行對比研究，結果發現：牽張成骨術比下頜雙側矢狀劈開截骨術在關節區產生的應力小，並認為原因在於牽張成骨術後升支高度逐漸增加，且關節負荷的增加小於正頜手術。對於需大量前移下頜的患者，Schendel等［27］建議使用牽張成骨的方法逐漸前移下頜，以使機體適應下頜骨較大的前移量，並報道了1例水平前移13.4 mm、垂直向牽引15.6 mm的成功病例。N?rholt等［28］對23例因單側ICR出現下頜偏縮的嚴重牙頜面畸形患者（平均年齡15.8歲），在術前觀察穩定的情況下行單側下頜升支垂直牽張成骨術，術後觀察1～6年，未見明顯顳下頜關節不適，面型改善程度較大，咬合關係恢復良好。與選擇在青少年時期進行牽張成骨相比，待成年後行正頜手術治療，可以減少患側關節長期潛在的超載負荷影響、簡化成年後手術方式的選擇，但尚缺乏進一步的試驗對照研究。

綜上所述，ICR是一類病因尚不明確的、以髁突軟骨及軟骨下組織破壞為主要特徵的關節腔炎症反應。因此，對於青少年進展期ICR患者，其治療的主要目標為控制炎症反應，最大限度地保存髁突的形態和功能，預防和避免嚴重骨畸形的發生。在治療上應該採取以關節腔注射-穩定性咬合板治療-正畸治療-關節盤複位術-下頜牽張成骨為主要治療手段的多學科聯合治療。對於早期炎症反應比較明顯，髁突並未出現明顯破壞的患者，應儘快控制關節腔炎症反應，阻斷髁突骨皮質的破壞，應以關節腔注射配合穩定性咬合板治療為主。在上述治療的基礎上，若顳下頜關節腔炎症反應得到有效地控制，髁突骨皮質連續性恢復，可考慮正畸治療進一步改善下頜運動環境，減輕髁突的壓力。若髁突高度出現明顯的破壞和吸收，患者存在明顯的骨畸形，應在疾病穩定期進行正頜外科手術治療，以恢復患者顏面美觀及功能。

參考文獻 略

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