泌尿系腫瘤大夫告訴您：得了膀胱癌如何選擇治療方案

診室故事

黃小正當壯年，是個司機，之前有拉血尿，以為是自己膀胱脹的太厲害造成出血，很快血尿自行消失。這次又因為血尿在當地醫院做了B超，發現膀胱裡面長了腫瘤，快十公分大。現在來到我每周四的專家門診，尋求治療。

像黃小一樣，很多患者明確為膀胱癌後，選擇什麼治療方法感到很迷惘，下面我們一起來看看膀胱癌治療方法的如何選擇。

膀胱癌的治療方法主要以手術治療為主，早期膀胱癌在術後進行化療或免疫治療，絕大多數效果良好。晚期膀胱癌，身體條件許可的情況想首先考慮手術切除腫瘤原發病灶，輔以化療、放療及其它支持治療，主要以控制癌的蔓延和改善患者的生活質量為目的。

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膀胱癌分期

說到膀胱癌的治療，首先要搞清楚膀胱癌的分期，俗話說的腫瘤的早中晚期，那具體到膀胱癌就分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌。不同的分期治療方法就相差很大。

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非肌層膀胱癌危險度分組

下面我們首先看看非肌層浸潤性膀胱癌的治療方案的選擇，非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC），既往稱為淺表性膀胱癌，占初發膀胱腫瘤的70%，其中Ta（非浸潤性乳頭狀癌）佔20%、Tis(原位癌)佔10%。根據複發風險及預後的不同，非肌層浸潤性膀胱癌可以分為低危、中危和高危三個不同的組：

低危：原發、單發、TaG1（低級別）、直徑＜3cm，沒有CIS

中危：所有不包含在低危和高危分類中的NMIBC

高危：以下任何一項：T1期腫瘤；G3（或高級別）；CIS；同時滿足：多發、複發和直徑＞3cm的TaG1G2(或低級別)。

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非肌層膀胱癌的手術方法

最簡單可行的檢查方法就是行B超檢查，最簡單的黑白B超或者彩色B超都可以。檢查

非肌層浸潤性膀胱癌主要採取經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）為主的治療，也可以採用激光手術，不同分組的主要區別在於術後的膀胱灌注化療的次數和隨訪有差別。經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)（包括經尿道膀胱腫瘤診斷性電切術）既是非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）的重要診斷方法，同時也是主要治療手段：應將腫瘤完全切除至露出正常的膀胱壁肌層。以下情況建議二次電切：切除不完全，多發、偏大、切除樣本沒有肌層；初次電切為G3及T1；2-6周后施行二次電切。

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非肌層浸潤性膀胱癌術後膀胱灌注方案

低危：術後24小時內完成第一次膀胱灌注，之後無需再灌注；

中危：術後24小時內完成第一次膀胱灌注，之後每周一次，連續8周，之後每月一次，連續至術後滿1年；

高危：術後24小時內完成第一次膀胱灌注，之後每周一次，連續8周，之後每月一次，連續至術後滿1年；或者採用BCG行膀胱灌注免疫治療，100～150mg卡介苗，灌注時加30～40ml生理鹽水稀釋，每周灌洗1次，共6次。以後每月灌洗1次或2次，視病人情況而定，共8～12次。

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肌層浸潤性膀胱癌的手術治療

對於肌層浸潤性膀胱癌，主要採用以根治性膀胱切除術為主的綜合治療，就是大家所說的切除整個膀胱，具體到不同的病例採取單純的根治性膀胱切除術，還是術前輔助放化療，或者術後放化療就要具體分析，可以到專業的醫院和醫生諮詢，相信每一個醫生都會按照原則綜合考慮個體因素提出專業的建議。選擇的原則是手術是能夠治癒膀胱癌的唯一方法，術後病理為腫瘤浸潤全層或者周圍淋巴結有腫瘤轉移，術後需要輔助性的化療或者輔助放療。

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能不能不全部切除膀胱（保留膀胱手術）

很多人會提出能不能不全切膀胱，事實上很多部分切除的效果不理想，術後複發的風險明顯增大，但近年有研究保留膀胱的手術術後輔助化療和放療取得一定的效果。但我還是建議患者在沒有進一步證據表明保留膀胱總的受益增加的情況下，在生活質量和保命二者的取捨上，我還是提倡選擇保命，行膀胱全切除。膀胱部分切除術僅僅適合不能耐受手術的部分患者或者強烈要求保留膀胱而行膀胱部分切除術，膀胱部分切除術有嚴格的手術適應症（適合人群），一般是腫瘤位於容易切除的位置（如膀胱頂）的T2以內的膀胱癌，術後需要服從醫生的隨診方案（良好的依從性），不然會出現不良的後果（如複發或轉移沒有及時發現）。

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開刀還是微創手術？

有些患者還會提出根治性膀胱切除術有開放手術和腹腔鏡的微創手術，我應該如何選擇呢？下面我來談談我的看法：首先，不管是手術還是腹腔鏡微創手術的目的都是完整切除膀胱，就是二者都達到同樣的效果；其次，目前國內外腹腔鏡的技術已經很成熟，根治性膀胱切除術完全可以在腹腔鏡下完成，到達與開放手術同樣的效果，並且明顯減少病人的創傷和出血，這在國內外都已經達成共識；最後，腹腔鏡根治性膀胱切除術的技術也是成熟的，但是對手術醫生的要求更高所以普及率還不是很廣，對於有經驗的腹腔鏡醫生來說是非常好的一種手段，可以減輕患者的痛苦，使患者的恢復更快。

下面是腹腔鏡根治性全膀胱切除+迴腸導管和開放手術的切口對比。

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膀胱全切術後怎樣排尿

最簡單可行的檢查方法就是行B超檢查，最簡單的黑白B超或者彩色B超都可以。檢查

很多人會問，膀胱都全部切了，尿怎麼拉出了，是不是就要背尿袋了。膀胱全部切除後需要想辦法把尿引出來，外科醫生也做了很多有效的嘗試，目前常用的方式有以下幾種：

雙側輸尿管腹壁皮膚造口：就是連接到兩側腎的兩條輸尿管直接從腹壁做一個孔拉出到腹壁，這種手術相對簡單，創傷較小，適合身體條件較差，體弱的老年患者。當然也有它的弊端，如部分人需要長期更換尿管，全部輸尿管造瘺的熱需要佩戴尿袋，容易出現尿路的感染等等。

迴腸導管：為了避免更換輸尿管導管，減少感染的情況，那一段小腸，把輸尿管接到小腸上，再把小腸的一端接到腹壁上。因為需要取一端腸子，手術的複製程度增加，手術時間也增加，適合能夠耐受這種手術的病人，一般是身體條件較好，重要器官沒有併發症的人。對比輸尿管造瘺，這種手術方式可減少感染和避免長期更換輸尿管導管，當然這種情況還是需要佩戴尿袋。

盲腸可控膀胱：拿回盲部腸管來做代膀胱，把輸尿管接到結腸上，將闌尾或者迴腸接到腹壁上，這種術式的好處是不需要佩戴尿袋，但是要自行用尿管導尿，導尿不複雜，醫生護士簡單示範，很容易學會。當然這個術式也會有一定的併發症，如電解質亂了，容易長結石等等。

迴腸可控原位膀胱：拿一段腸子，經過複雜的過程，把腸子做成一個球狀單腔的形態，再接上輸尿管，再把這個新做的膀胱接回原來的尿道。實現了腹壁不用佩戴尿袋，尿還是像以前一樣拉出了，但是這個新做的膀胱跟原來的還是有比較大的區別，一是沒有有尿的感覺，需要定時排尿，二是要增加腹壓來拉尿。是不是這樣的生活質量會好很多呢？但一定要聽醫生的，定期複查，定期排尿，避免新做的膀胱像吹氣球一樣，吹得很大，以後就收縮差了，造成新膀胱沒有用了。是不是所有人適合這種術式，當然不是了，第一是腫瘤可以完全切除，晚期的病人不適合，術後需要輔助放療的而病人不適合；第二腫瘤長到太靠近尿道或者尿道有腫瘤的人不適合；第三是本來有嚴重尿道狹窄或者尿失禁的人不適合；第四是年老體弱的病人不適合；第五是不能長期配合治療的病人不適合。

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膀胱姑息性切除

一些有遠處轉移的病人，手術只是綜合治療的一部分，是為了解除梗阻或者出血等情況做姑息性的膀胱切除術，這部分病人手術目的是減輕痛苦和減少腫瘤的體積。

我想給每個人做最好的手術，但我更注重患者的安全，在保證安全的情況下做最有利於患者的決策，這就是給予病人最合適的手術。看完這篇文章你會對膀胱癌的手術治療有一個了解，具體的方案可以諮詢您的醫生或者到網路上諮詢專業的醫生。

經過慎重的考慮給黃小做了腹腔鏡根治性全膀胱切除術+原位新膀胱術。手術很順利，術後恢復的挺好的。

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作者簡介

袁道彰，廣州醫科大學附屬腫瘤醫院泌尿外科，從事泌尿外科十餘年，對泌尿系腫瘤（腎上腺、腎、輸尿管、膀胱、前列腺、睾丸、陰莖腫瘤）規範化治療有豐富的經驗。擅長微創手術，有近2000例腹腔鏡手術的經驗。

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