乙肝治療：在希望和挫折中艱難前行

作者：湯姆貓

在中國，有接近1億人口攜帶乙肝病毒(HBV)，而具有明顯乙肝癥狀的患者達到2000萬左右，嚴重威脅著公共健康，同時也給患者的升學、求職、婚姻等方面造成了重大負面影響。由於HBV的特殊性，目前很難治癒，能做到的只是控制病毒數量，延緩肝損傷進程，雖然HBV疫苗在很多年前已被開發出來，但由於龐大的感染人口基數，在未來50年內，抗HBV的任務仍然很艱巨，新型抗HBV藥物的開發仍然具有重大的社會意義和市場價值！

HBV簡介

圖一 HBV結構

HBV是一種小型嗜肝包膜DNA病毒，基因組由3200個鹼基對構成，是目前已知的最小的人類DNA病毒(圖一)。HBV的遺傳物質結構比較特殊，是一種部分雙鏈鬆弛環狀DNA！DNA聚合酶和HBV的DNA緊密相連，長鏈完整且為負鏈；短鏈為正鏈，長度不定，約為長鏈的50%-100%，和我們熟知的病毒核酸結構差異很大。

HBV致病原理

圖二 乙肝「三步曲」

HBV目前已發現有六種基因型(A-H)，其中A型和D型主要分布在美國及歐洲地區，而B型和C型主要分布在中國以及東南亞地區，不同亞型的HBV在病毒感染進程上存在差異。HBV本身並不具備細胞毒性，其致病性主要是因為HBV在肝細胞表面留下特異性抗原，致敏淋巴細胞，然後淋巴T細胞攻擊附有病毒抗原的肝細胞，進而導致肝細胞病變壞死，引起肝臟的一系列病變。

在臨床上，乙肝會逐漸演變成為肝硬化，進而演變成為肝癌，這就是醫生們經常提及的「乙肝三步曲」(圖二)，雖然說乙肝在早期可能並不會引起明顯的病症，但其危害不能小覷。乙肝抗原引起的免疫應激，使得淋巴T細胞近乎處於「耗竭」的境況，因而，對其他入侵的病原體不能起到有效的防禦，導致患者免疫力低下，而被免疫系統殺死的肝細胞，也會導致轉氨酶升高、黃疸等癥狀，如果任由乙肝病毒的複製，那麼很容易演變成肝硬化，而且，肝硬化是不可逆的病變，因此，對於乙肝應及早採取措施，不應任由其發展。

HBV複製循環

圖三 HBV複製循環

HBV複製周期和其他包膜病毒類似，但其具體細節還有待於進一步的研究。首先，病毒粒子與肝細胞表面的特異性受體結合，進入細胞脫去包膜後，核衣殼被轉運至細胞核，然後釋放部分雙鏈鬆弛環狀DNA，在細胞核內完成DNA的修復並形成cccDNA，以此cccDNA為模板，轉錄出pgRNA (pregenomic RNA)和sgRNA (subgenomic RNA)，其中pgRNA在胞漿內翻譯出核心蛋白和病毒聚合酶，同時也是病毒遺傳物質合成的關鍵，sgRNA則編碼了X蛋白和其他三種包膜蛋白，組裝後含有pgRNA的病毒粒子還需要進一步的「成熟」，在胞漿內通過逆轉錄過程生成含rcDNA的最終病毒粒子，成熟的病毒粒子通過高爾基體的外泌作用釋放出細胞，由於最後的逆轉錄「成熟」過程缺少校對機制，導致HBV極易變異，這也造成了HBV極易產生耐藥性。

HBV治療的目標和終點

HBV感染一般病症進程緩慢，無明顯的癥狀，而且大多數HBV感染者無長期抗病毒治療的心理準備，很容易錯失最佳治療時機，造成不可挽回的肝損傷。臨床上，HBV治療的主要目標是提高患者的生活質量，阻止病情進一步發展，通常可分為四個層次(圖四)。

圖四 HBV治療目標

第一層次，也是最基本的層次，長期有效地抑制住乙型肝炎病毒基本不複製，在臨床上也就是使病毒DNA降到檢測值以下；第二個層次，有效降低肝損傷、減輕肝細胞炎症壞死及肝纖維化程度，達到肝臟組織細胞學改善；第三個層次，實現E抗原(HbeAg)血清學轉換，即陽轉陰。第四個層次，表面抗原的消失，也就是說，檢測不出，通常達到這個目標需要較長的時間，而且不同亞型的HBV，表面抗原的清除難度差異較大，亞洲地區(B型和C型HBV)清除難度較歐美地區的大，但做到HBV病情的控制，還是能夠實現的。

HBV治療手段

1.免疫調節治療

免疫療法是病毒感染的重要治療手段，通過刺激人體的免疫系統，抑制病毒複製，達到控制病情的目標。干擾素(Interferon)是HBV治療常用的免疫調節劑，分為IFNα、IFNλ和IFNγ，採用注射給葯，藥效的個體差異性較大，一般來說年輕人的使用效果要優於中老年人，但存在較多的副作用，如腹脹腹痛、噁心嘔吐，還可能誘發抑鬱，而且價格也較高，長效干擾素一個療程可能需花費數萬元。除干擾素外，胸腺素也是常用的一類HBV免疫調節治療藥物。

2.核苷/核苷酸類似物

圖五 HBV抗病毒藥物

除了採用細胞因子(干擾素和胸腺素)的治療手段外，抗病毒藥物也是HBV治療的重要手段。目前獲批的HBV抗病毒藥物主要有五個(圖五)，拉米夫定是最先獲批的HBV抗病毒藥(1995年上市)，是一種逆轉錄酶抑制劑，能夠有效降低血清中的DNA拷貝數，但是需要長期用藥，而且易反彈，即使短期用藥也容易產生耐藥性。

替比夫定作為一種選擇性的慢性HBV抗病毒藥物，於2006年獲得FDA批准，2007年獲得CFDA批准，主要作用於HBV的DNA聚合酶，安全性和藥效均比拉米夫定好，不易產生耐藥性，而且是唯一的可用於孕婦的HBV抗病毒藥物，但可能會造成橫紋肌溶解。

恩替卡韋於2005年獲得FDA批准，是一種有效的選擇性HBV聚合酶抑制劑，不易產生耐藥性，抑制作用是拉米夫定的300倍。

阿德福韋是一種競爭性的DNA鏈終止劑，並且還能夠誘導內源性干擾素的生成，對拉米夫定耐葯的患者仍然有效。阿德福韋最初被開發用於HIV的治療，1999年，有研究表明高劑量的阿德福韋易引起嚴重的腎毒性，FDA拒絕了其用於HIV抗病毒治療的申報，於是Gliead中斷了阿德福韋的抗HIV研究，而抗HBV的研發保留了下來，研究發現阿德福韋在10mg的低劑量攝入時，有明顯的HBV抑制活性，腎毒性也得以減輕，2002年FDA批准了阿德福韋的HBV用藥申報。

替諾福韋是一種新型核苷酸類逆轉錄酶抑制劑，是目前綜合考量下治療HBV效果最好的藥物，分別於2001和2008年被FDA批准用於HIV及HBV的治療。

除了上述幾種藥物外，還有一些其他的抗病毒藥物，針對不同的患者，需要採用不同的治療策略，HBV的治療沒有萬能葯！

3.在研新葯

中國是世界上乙肝問題最為突出的國家之一，尤其是90年代末和新世紀初期，乙肝讓國人聞之色變，隨著中國醫藥科技實力的增長，乙肝變得不再那麼可怕，但仍然缺乏有效的治癒手段，所能做的只是穩定病情發展，國內新生的一批具有較強科研實力的企業以及研究機構，在乙肝新葯的研發上取得長足的進展，雖說目前還未有獲批的藥物，但前景值得期待。

治療性乙肝疫苗

傳統意義上，疫苗並不具備治療功效，僅僅只能刺激人體免疫系統產生特異性抗體，從而實現對致病原的免疫作用。上個世紀末期，免疫學的發展使人們發現疫苗有新的用途，即可以治療一些難治的疾病，主要原理是通過打破機體免疫耐受(喚醒未對抗原產生特異性應答的T細胞B細胞)，調節機體免疫系統功能，增強特異性免疫反應，從而起到積極治療作用，簡單說就是在感染致病原後，通過「疫苗」刺激人體免疫系統，達到消滅致病原的目的。理論上講，治療性疫苗的前景非常誘人，尤其是對那些很難治療的疾病，如HIV、HBV、腫瘤等，目前已有多個乙肝治療性疫苗進入臨床試驗

a.治療性乙肝疫苗之重慶啤酒

1998年12月重慶啤酒收購重慶佳辰生物工程有限公司，介入乙肝疫苗項目，到2015年12月16日的項目轉讓，中間歷時17年，期間，重慶啤酒股價一路攀升，一度達到82元每股，市值近200億，然而，最終慘淡的臨床數據擊碎了美夢，重啤也因此一蹶不振，最後被嘉士伯收購，事實真相如何，我們不得而知，但也從側面應證了征服HBV，絕非易事。

b.治療性乙肝疫苗之「乙克」

乙克目前正處於IIIB臨床階段，預計2017年底發布最新臨床數據，其主導開發者聞玉梅教授是中國治療性乙肝疫苗的先驅者，早在上個世紀八十年代就開始進行治療性疫苗的研究工作，1993年創建了用乙肝疫苗及抗乙肝免疫球蛋白組成新型的治療性疫苗，該疫苗由復旦海泰研發，2015年「華麗家族」通過股權置換持有復旦海泰22%股權，華麗家族會不會成為下一個重慶啤酒，2017年底的臨床數據將會給出答案。

除了上述兩家公司外，廣州拜迪(臨床二期)、Wittycell(臨床三期)等公司也有處於臨床試驗期的治療性乙肝疫苗，未來五年之內，治療性乙肝疫苗應該會有比較大的突破，很值得期待，如若成功，徹底治癒HBV將不再是難題！

新化學葯

圖六 Vemlidy和Sofosbuvir結構

2016年11月10日，FDA批准了Gliead的乙肝新葯Vemlidy (替諾福韋艾拉酚胺，以下稱TAF)的申請， 這是近十年來首個獲批的乙肝新葯，每日25mg，用於治療伴有代償性肝病的慢性乙型肝炎。TAF是乙肝用藥替諾福韋(逆轉錄酶抑制劑)的前葯，它大大提高了藥物在血液中的穩定性，因此和替諾福韋相比，TAF的生物利用提高，降低了劑量，由此可以避免替諾福韋帶來的腎毒性，但TAF也存在有乳酸中毒、肝臟腫大以及治療後乙肝急劇加重的風險，目前TAF還未登陸中國市場，但已獲得日本衛生勞動部的批准。

比較有意思的是，TAF和索非布韋的磷酸酯側鏈結構是一樣的(圖六)，兩者都採用了氨基磷酸酯的前葯策略，從效果來看，索非布韋是極為成功的，而TAF還需要四期臨床數據的驗證。

與TAF類似，甲磺酸帕拉德福韋(Pradeforir Mesylate)是世界上首個乙肝靶向治療新葯，其原理是通過化學修飾滅活藥物的生物特性，直至其被肝臟特異性酶P450所切斷，然後靶向濃集於肝臟，大幅降低了腎臟和血液中藥物濃度。帕拉德福韋的研製成功標誌著我國肝靶向新葯研究取得重大突破，該葯目前有西安新通葯業主持研發，其藥理毒理、Ⅰ期、Ⅱ期臨床研究工作均在國外完成，而且已獲得了FDA三期臨床批件。

異噻氟定(Isothiafludine)是通過對海洋天然產物Leucamide A罕見的雙雜串聯結構單元進行多樣性合成，並經深入系統的構效關係研究，獲得的具有全新結構的非核苷類抗乙肝病毒候選藥物。現有研究表明，該藥物抗病毒作用機理新穎，能誘導HBV核心蛋白異常組裝，形成不含病毒核酸的空泡核殼體，且藥效顯著，與目前抗乙肝病毒作用最強的陽性對照葯拉米夫定的抗病毒作用相當，更為重要的是，異噻氟定不僅強烈抑制野生型病毒株的HBV-DNA複製，而且對拉米夫定耐葯病毒株的HBV-DNA同樣具有強烈的抑制作用，將為臨床出現的核苷類藥物耐受乙肝病人提供新的治療希望。目前該葯處於臨床I期階段，由上海藥物所主持研發。

美他卡韋(Metacavir)腸溶膠囊作為一種新型的抗乙肝病毒藥物，結構新穎，在細胞內被磷酸化並與HBV多聚酶的天然底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷競爭，從而抑制HBV- DNA複製過程，由南京長澳葯業主持研發，目前已進入臨床II期。

瀋陽藥科大學宮平教授課題組在對5-羥基-1H-吲哚-3-羧酸乙酯類化合物進行抗流感病毒研究的過程中，發現該類化合物對乙肝病毒具有顯著的抑制作用，並對其進行深入研究，得到體內外抗病毒藥效強、毒性低的化合物，命名為鹽酸艾咪朵爾。2008年9月22日獲得CFDAⅠ/Ⅱ期臨床試驗批件，後來瀋陽藥科大將該葯的國內專利作價4000萬轉讓給天津金泰源葯業。

Besifovir是韓國研發的抗HBV藥物，目前已獲得韓國食葯監的上市批准，Besifovir是一種新型的單極核苷磷酸酯。它的化學結構與阿德福韋和替諾福韋相似，在肝臟和腸道中轉化為LB80331，然後進一步代謝為LB80317。LB80317是該藥物的活性成分，它是單磷酸鳥苷的類似物，它也可以通過磷酸化為雙磷酸和三磷酸形式，使HBV的複製受到抑制。

伐托他濱雙鹽酸鹽是Idenix和諾華共同研發的HBV抗病毒藥物，目前還處於二期臨床階段，但是很久未更新，具體進展，不得而知。

新葯研發絕非易事，很多備選藥物甚至倒在臨床三期，對於抗HBV藥物的開發同樣也是如此，不過，縱使困難再多，希望總是存在的，HCV已經有了索非布韋，那麼HBV也終有被克服的那一天！

參考文獻

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