全科醫生僅占醫生總量6.6％，未來10年中國全科培養能彎道超車嗎？

編者按

對這份未來10年中國醫學教育培訓的綱領性文件，與其斷章取義，搞眼球黨標題效應，不如搞明白它究竟說了些什麼。

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對中國醫療界來說，本月最重磅的新聞莫過於醫學教育改革了，國務院辦公廳最近發布了《關於深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》（國辦發〔2017〕63號）。

在7月10日全國醫學教育改革發展工作會議上，國務院總理李克強在批示中指出：人才是衛生與健康事業的第一資源，醫教協同推進醫學教育改革發展，對於加強醫學人才隊伍建設、更好保障人民群眾健康具有重要意義。

「國辦發63號文」 實際上是一份未來10年中國醫學教育培訓的綱領性文件，雖然這樣一份嚴肅的文件，最後竟然是以「鼓勵西醫離職學中醫」的標題刷爆了朋友圈，而這樣的標題來自於「今日頭條」中央人民政府的號上。

「國辦發63號文」定調了一個基礎是，將來醫學培養的模式主要是以「5+3」和「3+2」為主。前者是指5年臨床醫學本科教育+3年住院醫師規範化培訓或3年臨床醫學碩士專業學位研究生教育，後者是指3年臨床醫學專科教育+2年助理全科醫生培訓。同時，文件也重點強調和支持了全科、兒科等領域的醫生培養。

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縮小醫學教育差距

文件也不斷強調一個事實，就是在這段時間內，要不斷縮減醫學專業學歷教育的差距。例如，在農村，「2020年後，逐步停止中職層次農村醫學、中醫專業招生」，替代的解決方案是，依據本地區村衛生室人員崗位需求，由省級教育行政部門會同省級衛生計生行政部門按照有關規定備案後招生。

與此同時，嚴格控制高職（專科）臨床醫學專業招生規模，重點為農村基層培養助理全科醫生。

值得注意的是，文件要求「嚴格控制8年制醫學教育高校數量和招生規模」，支持的則是「基礎寬厚、臨床綜合能力強的複合型高層次醫學人才培養模式和支撐機制」。

雖然行政部門並沒有解釋為何這樣做，但用通俗的話來說就是「掐頭去尾」，進一步統一醫學教育縮小差距。

人文教育將進入醫學教育

這份文件也提到了醫學教育人文教育缺乏、臨床能力弱等問題的改進方向，比如提到「推動人文教育和專業教育有機結合」，「加強面向全體醫學生的全科醫學教育，規範臨床實習管理，提升醫學生解決臨床實際問題的能力」，「促進碩士專業學位研究生教育與住院醫師規範化培訓有機銜接」。

而未來，國家教學醫院的功能和定位也會發生變化，63號文明提出，「明確附屬醫院臨床教學主體職能，將教學作為附屬醫院考核評估的重要內容」。這意味著，在公立醫院改革的情況下，教學醫院的功能和定位更加優化，改變教學醫院「通吃」的格局。雖然這樣的改革牽動各方利益，但這也是必須做的事情，這也是國際上通行的做法。

擴大全科、兒科規培規模

63號文也對畢業後教育制度做了說明。最大的亮點就是對全科、兒科的支持。

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為什麼國家大力扶持全科、兒科？正如國家衛生計生委科技教育司司長秦懷金司長指出，醫學人才依舊制約衛生與健康事業發展。舉例來說，「國家全科醫生占整個醫生隊伍的6.6%，英美髮達國家一般都是在30%～40%」。同時，兒科、急診、婦產等領域的醫生也相對緊缺。

如何扶持呢？文件提到，「保障住院醫師培訓期間待遇，積極擴大全科、兒科等緊缺專業培訓規模，探索建立培訓招收計劃與臨床崗位需求緊密銜接的匹配機制，增補建設一批住院醫師規範化培訓基地，2020年前基本滿足行業需求和人才培養需要。」不過，對於如何提高規培質量，特別是如何激勵帶教老師，63號文並未作整體說明。

需要注意的是，如果未來一個醫學生通過「5+3」訓練後到基層就業，或者到新疆、西藏等地方工作，就可以直接參加中級職稱考試，也就是主治醫生，減少了通常5年的臨床工作經驗要求。

鼓勵西醫離職學習中醫

63號文明確提到了中醫師的培養方向，一個是師承製，一個是建立「西醫學習中醫制度」。文件提出，「完善中醫藥師承教育制度，加強師承導師、學科帶頭人、中青年骨幹教師培養，建立以名老中醫藥專家、教學名師為核心的教師團隊，實施中醫藥傳承與創新「百千萬」人才工程（岐黃工程），加快推進中醫藥高層次人才培養。建立完善西醫學習中醫制度，鼓勵臨床醫學專業畢業生攻讀中醫專業學位，鼓勵西醫離職學習中醫」。

而目前為止，師承製度正在徵求意見當中，在中醫領域的分歧意見較大。同時，63號文最為爭議的也就是「西醫離職學習中醫」。

總而言之，63號文雖然目前頗有爭議，但對全科、兒科領域的支持力度是前所未有的。醫學培養為源，目標是解決行業標準為問題，但解碼人才短缺不在於此，而在於整個行業的吸引力，例如市場價值，例如薪酬問題。正如一位匿名發表評論的體制內人士指出：醫學教育培訓是一方面，而薪酬待遇和激勵問題，才是根本問題。

各地住院醫師培訓有哪些好點子？

上海模式：

?上海住院醫師規範化培訓實施了「行業社會人」人事管理模式。這一模式既有別於傳統住院醫師培訓的「單位人」模式，又有別於歐美的「社會人」模式。住院醫師與衛生行業人事管理機構簽約獲得勞動人事身份，培訓期間與同類人員享有同等的工資、福利及社會保障，培訓完成後可在各級各類醫療機構雙向選擇、自由擇業。

?上海的住院醫師參加規範化培訓不局限於某一醫院，而要在不同培訓基地間輪轉，這特別有利於全科醫生的培養。

?截至2016年底，已有1247人完成全科住院醫師培訓並全部下沉到社區成為業務骨幹，全市每萬人口全科醫生數已經達到2.9人。

貴州模式：

?增鄉鎮衛生院編製1.4萬個，並突破「凡進必考」規定，定向生經考核後可直接納入編製和崗位管理。016年全省鄉鎮衛生院空編率下降5%。

?住培期間享受「單位人」待遇，人均月收入在4000元以上；住培合格後到基層服務，給予每人每月1500元的生活補貼；簽訂5年以上合同的，優先提供保障性住房，服務5年以上的獎勵一套保障性住房。

?2010年以來，貴州已培養3570名定向生，平均每個鄉鎮達2.5人，是全國培養數量最多的省份之一。目前，已畢業的641人全部到鄉鎮衛生院工作，實現100%履約服務、100%編製管理、100%落實待遇。

目前，鍾南山等387名院士專家加入專家團，195名院士專家已在貴州建立工作站（室）或簽訂幫扶協議。

北京協和模式：

?實施住院醫師24小時負責制、總住院醫師制度、大查房、臨床病例討論會。

?探索交叉培養模式，豐富培訓內容。例如，協和麻醉科針對綜合性大醫院中麻醉專科培養的短板，在院內輪轉培養的基礎上，探索建立交叉培養模式，將住院醫師規範化培訓學員送到院外甚至省外其他醫院進行短期培養。

?恢復老協和「小規模」精英人才培養模式。針對臨床醫學博士後，為每個學員配備了專屬導師團，導師團由3～5名覆蓋醫療、教學、科研的頂級導師和1名一對一跟蹤輔導的專職導師組成，全程零距離幫助博士後完成為期3年的住院醫師培訓。

本文首發於財新健康點 caixin-life；

湯晨|責編

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