精神分裂症早期識別和早期干預

精神分裂症早期識別和早期干預

北京安定醫院 王傳躍 周福春

專家介紹

王傳躍，醫學博士，現任首都醫科大學附屬北京安定醫院主任醫師、教授、博士生導師，臨床四科主任，所在單位國家藥物臨床試驗機構精神專業主任和I期研究室主任、臨床精神藥理學學組組長。自1983年起，一直從事精神科臨床以及教學、科研工作。任中華醫學會精神病學分會生物精神病學學組副組長兼秘書、老年精神病學學組成員，中國醫師協會精神科分會神經精神藥理學組及國際神經精神藥理學會中國學會（ChCNP）籌備委員等。2008年全國總工會全國知識型職工先進個人、2009年首都醫科大學優秀教師獎、2009年首都醫科大學臨床精神病學教學團隊校級優秀教學團隊等稱號。

出診時間：專家門診：周二下午

特需門診：周一下午

專家介紹

周福春：首都醫科大學附屬北京安定醫院副主任醫師。從事精神科臨床工作10餘年，擅長各類精神障礙的診治，包括抑鬱症、焦慮症、雙相情感障礙和精神分裂症等。研究方向為臨床精神藥理學和精神疾病早期診斷。近年來，進行早期精神障礙認知功能研究，發表英文及中文學術論文15篇以上，其中以第一作者在國際SCI學術期刊發表多篇論文，集中於前瞻性記憶領域，多次參加國際國內學術會議進行交流。另外，參編參譯多部學術著作。

出診時間：專家門診：周二上午、周四下午、周日上午

精神分裂症是最常見的重性精神疾病之一，其在世界各地人群中的患病率相差不大，大約在1%左右。發病後患者往往出現幻覺、妄想、思維和情緒、行為紊亂，對患者的工作、生活、人際交往和生活質量往往造成嚴重影響。應該承認，對人類而言，精神分裂症是一種古老而神秘的疾病，類似精神分裂症的癥狀在古埃及、古希臘和古羅馬的某些文獻中都有零星的描述，然而直到19世紀前才開始被系統描述和研究。1896年，德國精神病學家克雷丕林在長期臨床觀察研究的基礎上，認為青春痴呆、緊張症和早發性痴呆的表現雖然不同，卻是同一疾病的亞型，這一疾病多發生在青年，最後發展成衰退，故合并上述類型命名為早發性痴呆，首次作為疾病單元來描述。早發性痴呆的概念後來被瑞士精神病學家布魯勒修正，他認為上述疾病的核心是聯想障礙、情感淡漠和意志活動障礙，並且本病的結局並非皆以衰退告終，並且提出「精神分裂症」的概念來描述此病。

然而，克雷丕林的觀點依然深深地影響著人們對精神分裂癥結局的認識，直至今日，雖然現代有效的藥物治療能夠很大程度上改善精神分裂症的結局，很多人依然認為精神衰退是精神分裂症患者最終的歸宿。這是可以理解的，因為即使科學發展至今，精神病藥物只能相對有效地控制幻覺、妄想等陽性癥狀和衝動攻擊癥狀，而對於不斷吞噬患者精彩人生的認知缺損和陰性癥狀則效果欠佳，這些癥狀使患者不能享受生活的樂趣，是阻礙患者回歸社會的重要因素。很多患者難以徹底治癒，即使癥狀得到控制也難以完全恢復社會功能。基於上述事實，如果類比其他慢性軀體疾病的管理，很多人會思考一個問題：精神分裂症可以預防嗎？

談到對疾病的預防，國內學者通常會將其分為三級：第一級預防又稱病因預防或初級預防，主要是針對致病因子（或危險因子）採取的措施，也是預防疾病的發生和消滅疾病的根本措施，比如通過預防接種來預防某些傳染病的發生。精神分裂症是與神經發育異常相關的一種疾病，對於精神分裂症而言，一級預防的目的是控制其發育相關的風險因素。有些因素不太容易控制，如在家族中傳遞的風險基因，新發突變，胚胎髮育期間以外的感染等因素，而另一些因素也許是可控的，如通過政府、社會和家庭的努力，防止出現童年虐待，因為心理創傷也是其以後發病的重要風險因素。當然，在遺傳方式上精神分裂症屬於多基因遺傳，發病與否決定於遺傳和環境的交互作用，所以即使家族史陽性，也不要過度擔心，只要儘可能控制環境因素的影響，就可以預防發病，如減少應激，保持健康的生活方式，遠離毒品和不良刺激等。

第二級預防即早發現、早診斷、早治療，它是阻止病程進展的主要措施，精神分裂症前驅期的干預就屬於二級預防的範疇。這類似於國外學者提出的指向性預防，即在有癥狀但尚未達到臨床診斷標準的人群中的干預。在精神分裂症發病前數月至數年間，很多個體會表現出一些所謂的「前驅期癥狀」，包括情感、認知、行為方面的變化, 出現敏感多疑、抑鬱、焦慮、睡眠障礙、易激惹、情緒不穩、注意力不集中等非特異性癥狀， 這個階段表現出閾下的或短暫的精神病性癥狀，常伴有社會功能的減退，但尚未達到精神分裂症的診斷標準。有前驅期癥狀的人群稱為超高危人群或臨床高危人群，這類人發展 為精神分裂症的可能性較大。 然而正如Sullivan, H.S所提到的，「大多數患者在發病前表現出明顯的早期癥狀……精神科醫生面對太多處於疾病後期的患者，而對病前狀態干預地太少……」， 「我們常常會等到（疾病）發生以後才著手處理」。所以，干預的目的不僅是減輕心理困擾，更重要的是降低這類人群轉變成精神分裂症的比率。

若希望達到此目的，需要完成兩個任務，首先是早期識別那些高危人群，其次是有效地干預。談到識別，我們往往希望利用一些可靠的生物學指標，如化驗檢查和腦影像等。事實上，頭顱核磁掃描確實可以發現存在於額葉和內側顳葉 、前扣帶回皮質以及顳上回等腦區的異常。 這些異常的腦區在癥狀發生之前可能早已形成，而某些事件（例如強烈或持續的應激或其他的環境因素）可能會加重這些異常。另有研究也發現，這類人群存在輕度認知功能的缺陷（工作記憶，信息處理速度等）和神經生理異常（事件相關電位，神經軟體征等）。然而，這些上述生物學指標或內表型特異性較差，很難直接用於臨床診斷前驅期人群，其價值仍有待進一步研究。從臨床實踐層面，目前識別前驅期個體主要還是依賴於臨床癥狀的評估工具，影響力較大的工具有危險精神狀態的綜合評價 、前驅癥狀定式問卷（包括前驅綜合征標準 、前驅癥狀量表、精神病綜合徵發作）；精神分裂症預測工具—成人版等。

對於符合前驅期診斷的個體，若不加干預，未來發展趨向有多種可能：轉變成精神分裂症；轉變成其他精神障礙；或者自行緩解。所以，前驅期是阻止疾病向精神分裂症轉化的黃金時期。

經過20年來的系統研究，不同的研究中心已經針對前驅期表現研究了一系列行之有效的干預措施，包括：藥物治療、認知行為治療、家庭干預和營養添加等措施。

藥物治療主要包括抗精神病藥物和抗抑鬱藥物治療。2006 年 Mcglashan TH 等報告一項隨機對照研究，證明奧氮平（5~15mg/d）治療1年，其在降低高危人群的轉化率方面優於安慰劑，1年後隨訪，發現這種優勢依然保持。但奧氮平引起更多的疲乏和體重增加。另有幾項研究證明小劑量氟哌啶醇、利培酮或阿立哌唑也有類似效果。 抗抑鬱葯的應用研究也有報告，前驅期人群在服用抗抑鬱葯一段時間後,部分癥狀能夠得到有效控制。雖然改善癥狀方面不如抗精神病葯那麼肯定, 但是副作用小，患者願意接受。另外，某些營養添加劑也被報告有效。曾有學者報告，應用ω-3 脂肪酸對前驅期人群治療12周（1.5g/d），取得了顯著效果，精神病轉化率顯著降低，隨訪1年後這種優勢繼續保持，而且令人欣喜的是，未發現不良反應。然而更大樣本的研究似乎並未能夠複製上述研究結果。也有研究報告甘氨酸也可降低轉化率。

有研究表明，應激和壓力是促進高危人群向精神病轉化的重要因素，所以干預的另一個重要手段就是減少應激和進行壓力管理。這與我國傳統醫學觀點不謀而合，《靈樞·本神》中說：「智者之養生也，必順四時而適寒暑，和喜怒而安居處，節陰陽而調剛柔。如是則辟邪不至，長生久視。」 強調了適應內外環境變化，保持心態平和的重要性。現代認知治療更是在技術層面上詮釋和指導了如何「修身養性」。 2004年 和 2007 年 Morrison AP 等報告了認知治療能顯著降低前驅期人群發展為精神病的可能性，經過6個月的干預和1年隨訪，認知治療組的轉化率僅有6%，顯著低於對照組的22%，而且3年後這種效應仍得以保持。

各種干預技術具有各自的優勢和不足，如臨床實踐角度，現有的證據提示小劑量的非典型抗精神病藥物在降低陽性癥狀方面至少是可靠的，但藥物不良反應也較多，抗抑鬱葯副作用相對小，在伴有情緒問題的精神病前驅期患者中更為適用。心理治療、家庭和社會幹預等的可靠證據較為薄弱，但較為容易接受。ω-3 脂肪酸等營養添加劑仍有待將來研究的進一步確證。 所以，越來越多的研究中心傾向於使用整合的治療方案，即在不同層面上綜合使用多種心理治療技術，家庭干預和藥物治療，同時作用於生物、心理、家庭和社會不同的環節和靶點，這種綜合治療途徑也被證實了其在改善前驅期轉化率方面更具優勢。另外，醫生與患者和家屬建立治療同盟也非常重要，治療方案的確定不僅要考慮循證醫學證據，也需要與患者和家屬協商，並被他們所接受。

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