瞭望 我們負重的肺

《瞭望》新刊推出《負重的肺》專題，一組5篇文章：

《負重的肺》

《肺癌防控喜與憂》

《呼吸疾病：慢性病防控的「短板」》

《慢阻肺：無聲的「殺手」》

《治理霧霾要只爭朝夕》

「全球頭號癌症殺手」榜單上，肺癌已佔據榜首近50年

男性肺癌發病率和死亡率雙雙占惡性腫瘤第一位，女性肺癌的發病率和死亡率占第二位

在美國等發達國家，女性肺癌發病大致每年遞增8%，中國女性肺癌發病的躥升速度卻是38.4%

肺癌發病呈現年輕化趨勢，過去肺癌的高危人群通常鎖定在六七十歲，現在四五十歲的患者明顯增多，甚至40歲以下的也已屢見不鮮

「我跟肺癌打了30多年的交道，在做過的成千上萬台手術中，跟煙相關的肺癌確實佔到60%~80%，但仍有很多人對吸煙懷有僥倖心理」

測血壓、血糖都比較容易，但肺功能檢查需要訓練有素的技術員和能看懂肺功能報告的醫生才能解讀相關結果，基層醫療機構一則缺乏相應的檢查設備，二則對慢阻肺的臨床知識與技能欠缺

「隨地吐痰」的陋習側面反映出國人肺部疾患隱憂，健康正常的人不應常咳嗽、咳痰，其往往是疾病發出的訊號，一定要警惕

負重的肺

文/《瞭望》記者張冉燃

人老肺先衰。

肺是人體呼吸器官，也是重要的造血器官。肺位於胸腔，左右各一，覆蓋於心上。平日里，肺總是勤勤懇懇，不間斷地吸入清氣，排出濁氣，在吐故納新間實現肌體與外界環境的氣體交換，維持人體生命活動。

然而，在這一呼一吸之間，細細的「折磨」其實很多——雖然呼吸道黏膜和肺泡均有屏障作用，但細菌病毒、粉塵煙霧等各種「外患」還是非常容易侵入呼吸系統，防不勝防。與此同時，專家指出，身體內部的一系列異常致病因素，如毒素、病原菌等，也會通過靜脈血迴流到肺臟，肺臟卻只能像篩子一樣等在那裡，迎受這些「危險」血液的襲擊。

「內憂外患」之下，肺就成為有害因素重要的攻擊目標。在非典型性肺炎、甲型H1N1流感、禽流感等新發傳染病的進犯中，呼吸系統總是首當其衝，率先遭到侵犯，而作為呼吸系統要塞的肺，也不免承受巨大的考驗。

「脆弱」的肺還要應對慢性病的挑戰。在談「癌」色變的今天，肺癌長期穩居我國城鄉居民惡性腫瘤發病率和死亡率的首位，這個事實短期還看不到逆轉的可能。即便聽上去不那麼要命的慢阻肺，在專業人士的眼中其實兇險異常，他們將其描繪為「一把潛藏在身體里的『慢刀子』，初起時幾乎無聲無息，發作時即可能一刀斃命」。就是這「溫柔一刀」的慢阻肺，在40歲以上人群中的患病率已經由2007年的8.2%增高到如今的約14%，疾病防控的形勢似乎更嚴峻了。

人們不禁要問，既然「肺為嬌臟，邪必先傷」，既然肺部疾患隱憂重重，那麼，我們的防控體系準備好了嗎？

不同於社會對高血壓、糖尿病等相關疾病知識、三級預防理念的熟稔，國人對慢阻肺等慢性呼吸系統疾病所知不多，並且因為其早期癥狀通常不突出，僅僅表現為咳嗽、咳痰而容易將之忽略。這種情況甚至存在於一些醫生和衛生政策的制定者中。於是，在慢性病防控強調關口前移的當下，與心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病並列全球「四大慢病」的慢性呼吸系統疾病，在很多地方還不是基層防控的重點。

呼吸科醫生「數量不少、質量有待提高」的問題同樣迫在眉睫。眾所周知，中國醫生水平的參差不齊阻礙著患者基層就診的意願。為了彌補、縮小醫生間的差距，一個嶄新的專科醫師培訓制度在去年年底呱呱墜地，首批入選的專科培訓試點即有呼吸與危重症醫學。不過，這一旨在提升「呼吸人」專業素質的制度，卻因時間長、待遇低，難以調動醫生們的熱情。

這種種短板，檢驗著衛生政策制定者的智慧——在公眾的漫不經心和醫生的瞻前顧後中，疾病防控的勝利似乎遙不可及。

負重的肺，何時不再負重？

在「全球頭號癌症殺手」的榜單上，肺癌已經佔據榜首近50年。

50年來，不少國家紛紛報道肺癌的發病率和死亡率在明顯增高，男性肺癌發病率和死亡率雙雙占惡性腫瘤第一位，女性肺癌的發病率和死亡率占第二位。

我國肺癌的相關情況與此基本吻合。根據國家癌症中心今年發布的中國最新癌症數據，肺癌仍為我國癌症發病率、死亡率第一位，已與發達國家水平相當。

更糟糕的是，肺癌發病呈現的年輕化趨勢，正在加重肺癌防控的壓力。北京大學腫瘤醫院胸部腫瘤中心主任、主任醫師楊躍告訴《瞭望》新聞周刊，過去，肺癌的高危人群通常鎖定在六七十歲，現在，四五十歲的肺癌患者明顯增多，甚至40歲以下的肺癌患者也已屢見不鮮。「在我行醫30多年來，往前數10年，我都不敢相信那些二三十歲的患者得上了肺癌，但現在我不會驚訝了。」

女性肺癌發病同樣讓人憂慮。楊躍說，在美國等發達國家，女性肺癌發病大致每年遞增8%，中國女性肺癌發病的躥升速度卻是38.4%。

種種棘手局面，挑戰著我國肺癌防控的策略和實施。中國的肺癌防控體系能夠在這場硬仗中奪取勝利嗎？

巨大的進步

中國的肺癌防控有了巨大進步。

據楊躍介紹，11年前，預測到未來肺癌的高發趨勢，以及必然帶來的肺癌手術量加大，北京大學腫瘤醫院將肺癌病區從1個擴大到2個。「現在看來，病區翻了一番，外科醫生並沒有輕鬆，反而仍然感覺手術做不過來，並且越來越做不過來。這從一個側面反映出肺癌發病攀升的情況。」

另一方面，越來越多的肺癌在早期即被醫生捕獲。「我們外科醫生以前做的肺癌手術，大多是中偏晚期，所以當時搞肺癌的醫生們通常會說『肺癌一經發現多為晚期，其比例大致為80%』，但這句講了幾十年的老話早已不適用於現在，近10多年來，我們醫院外科醫生經手的肺癌手術中，早期肺癌已經達到79%~81%。」楊躍說。

在楊躍看來，越來越多的肺癌被早期發現，意味著「我們對肺癌的遠期治療效果將大幅度與國際接軌。」

他解釋說，早期發現對肺癌的治療至關重要。通常認為，如果肺癌患者經手術治療能生存5年以上，即可認為肺癌被治癒的概率達到90%，因此，國際通行的、用來評價手術和治療效果的指標就是5年生存率。「如果我們能做的總是晚期肺癌，其5年生存率、10年生存率的治療效果肯定不理想，但倘若我們能夠儘可能多地把早期肺癌抓過來治療，就能大大提高肺癌患者的5年生存率、10年生存率，起到事半功倍的效果。」

大量肺癌在早期即被識別，得益於公眾健康意識的提高。楊躍說，肺癌一般依靠患者自行前來就診，那麼，由於患者具備了相關肺癌知識，在出現相關癥狀，或者沒有癥狀但體檢發現肺里有佔位時，他們就會主動來醫院就診，這就有利於醫生在肺癌早期即將之捕捉。同時，如果患者較早、較快改變不良生活習慣，也有利於控制肺癌的高危因素。

此外，中國的肺癌臨床研究也逐漸走到了世界前排。2009年，中國學者關於吉非替尼治療非小細胞肺癌的IPASS研究結果發表在《新英格蘭醫學雜誌》，標誌著我國肺癌研究從參與、跟隨到設計、主導的跨越。此後，越來越多的臨床研究結果陸續登陸全球頂尖醫學雜誌，表明我國已經成為國際肺癌臨床研究中非常重要的力量。

在楊躍看來，我國肺癌的診斷、治療技術也與國外先進水平同步，甚至在某些方面略有超越。「從診斷技術上說，不管是影像檢查還是血液檢測，我們的能力都毫不遜色。從治療水平上看，由於我國患病人群龐大，外科醫生的治療機會相對較多、能夠出具的臨床證據也較多，所以我們的水平甚至可能略高於國外，這也是近些年國際上越來越開始聽取中國醫生聲音的原因。」

但讓楊躍憂慮的是，社會對肺癌的一級預防（病因預防）仍有不足。據他介紹，世界公認的肺癌高危因素主要包括吸煙、大氣污染、室內環境污染、慢性肺部疾患等。以吸煙為例，「我跟肺癌打了30多年的交道，在做過的成千上萬台手術中，跟煙相關的肺癌確實佔到60%~80%，但仍有很多人對吸煙懷有僥倖心理。有人認為自己只是淺吸一口，甚至根本沒把煙吸進去所以沒什麼危害，有人覺得自己吸的是高檔煙、輕型煙，吸進去的有害物質相對少，種種理由不肯戒煙。但其實，從科學家做的流行病學調查看，吸得淺也好，輕型煙也罷，其致癌風險與普通吸煙行為並沒有區別。只要吸煙，有害物質就會在口腔咽部沉積、滯留，進而通過呼吸道下行到肺。」

楊躍強調，社會還是需要把更多的關注、更多的資源投入到肺癌高危因素的控制上，比如公共場所禁煙、改善環境污染、加大職業保護、傳播健康知識等。「從衛生經濟學的角度看，預防的性價比肯定優於治療。」

微創「雙刃劍」

在肺癌治療方面，近年來，雖然靶向治療、生物治療、免疫治療等諸多概念亂花漸欲迷人眼，但手術、化療和放療仍是肺癌治療的「三駕馬車」。

中國醫學科學院腫瘤醫院胸外科副主任醫師律方告訴《瞭望》新聞周刊，肺癌可分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌兩大類，其中，小細胞肺癌約佔15%~20%，其餘為非小細胞肺癌。「小細胞肺癌對藥物非常敏感，治療效果通常比較理想。非小細胞肺癌就沒這麼容易控制了，目前學界共識是根據臨床分期為肺癌患者提供最佳治療策略。」

據律方介紹，通常而言，肺癌的病程分為四期，其中，Ⅰ期和Ⅱ期的患者屬較早期，大都可以手術治療。Ⅲ期患者分ⅢA期和ⅢB期兩種情況，ⅢA期患者病變相對較早，往往可選擇手術，ⅢB期患者由於腫塊較大或縱膈內廣泛轉移，一般不宜手術。Ⅳ期患者多出現廣泛轉移，一般不宜手術。「換言之，在早期肺癌中，手術的作用最為緊要，外科醫生手術做得好，能起到拔除病根、刀到根除的效果，到了局部晚期，手術可能只會起部分作用，等到晚期，手術價值已經不大。」

值得注意的是，微創手術的理念在醫生和患者中都更加深入人心。律方說，隨著一些先進手術設備和器械的使用，採用胸部微創傷小切口行肺癌根治術，能使胸部手術創傷縮小、減少出血量、術後恢復快，有利於進一步內科化療或放療科放療，因而得到醫生和患者的接受和應用。「從某種意義上講，從過去的開胸手術到現在的微創手術，肺癌的手術治療正越來越精細化。但與此同時，微創手術也不能濫用，更不能為了微創而微創。」律方說。

楊躍強調，微創手術必須符合外科解剖不能有變異以及「無瘤」兩大原則。

他解釋說，肺癌惡性度高、容易播散轉移、容易自我「傳染」，因此，在端除、移除相關組織時，需要保證待切除的部位暴露良好，不會給自己造成播散種植，也不會影響術後對腫瘤原生態的評估。「手術是治癒患者非常重要的治療措施，手術的失敗往往預示著治療的失敗。這種情況下，外科行為不當，導致腫瘤的自我『傳染』，或者因過度擠壓牽拉，造成癌和癌周組織損傷，都對患者不利。歸根結底，微創的目的是希望在祛除疾病的基礎上提高患者生活質量，如果因為刀口小切不幹凈，進而貽誤患者治療的行為無異於捨本逐末，它跟一味開大刀的醫生一樣，都是對患者的不負責任。」

為了患者利益

肺癌的多學科綜合治療則是未來重要的方向。

北京大學腫瘤醫院胸外二科主治醫師魯方亮告訴《瞭望》新聞周刊，肺癌的治療比較複雜，涉及外科、內科、放療科、影像科、病理科、中醫科、介入治療科等諸多科室，很多年前，外科醫生們就發現，無論自己的手術刀多麼完美，往往也只能切除能看到、能摸到的腫塊，對於看不到的轉移、微轉移還是要靠內科化療，於是，肺癌的外科治療逐漸從單純的手術演變為以外科為主的多學科綜合治療。

在臨床實踐講究循證醫學的當下，相關證據的獲得更是一個漫長的過程。以早期肺癌為例，從1995年提出手術+輔助化療這種綜合治療模式的可能性，到2002年否定這一模式，再到2005年的肯定，最後到2007年的確認，其間差不多經歷了12年，全球共進行了30個臨床試驗，有8147例肺癌患者參與其中。

然而，由於治療手段分科的現行體制以及領軍人才缺乏等諸多因素，我國的肺癌多學科綜合治療多停留在理念層面，缺乏紮實的落地。

2016年5月，北京大學腫瘤醫院胸部腫瘤中心正式成立，將胸部腫瘤尤其是肺癌的多學科綜合治療形成制度，每周定期召開由胸部腫瘤外科、內科、放療、影像、病理等相關科室參加的病例討論。

魯方亮認為，這種模式有利於不同科室的醫生之間進行比較流暢的交流、討論，大家集思廣益，共同制定出一個完整、科學、合理、規範的診療方案，實現儘可能好的療效、儘可能小的副作用、儘可能少的誤診誤治，最終受益的是患者。

他舉例說，一位局部晚期的肺癌患者，其首診雖然是胸外科門診，但提交到多學科平台討論後，醫生們認為其直接手術很可能達不到根治效果，術前新輔助化療就可能被推薦為第一步治療，這不僅意味著患者能藉助有效的術前化療提高手術切除率，改善總體預後，而且患者還可通過這一平台直接轉入相應科室開始治療，避免其反覆在各科室之間的奔波轉診。

在魯方亮看來，這為患者帶來了實實在在的好處：其一，各科室權威專家坐鎮的多學科討論，能夠保證患者得到最優的治療方案；其二，避免患者一個科室一個科室地挂號，減少就診麻煩、節約治療時間。「要知道化療的後續治療（無論是手術或者放療等）是有時間窗口的，間隔時間不能太長，如果因為門診掛不上號耽誤治療最佳時機就會很可惜。在多學科平台模式下，相關科室變成了一個大的團隊，只要患者信任我們這個團隊，他就只需要在多學科框架內，在合適的時機到適合的科室進行治療，省去了一些繁瑣的流程。」

楊躍強調，肺癌的綜合治療不是把手術、化療、放療進行簡單的疊加，而是要合理地把現有治療手段有機結合。「這其實對醫院和醫生都提出了更高的要求，醫生們需要不斷跟進前沿知識，並且對各種治療方法的優劣瞭然於胸，才可能得到一個完善、合理的綜合治療方案。」LW

在做了30多年的呼吸科醫生後，康健心頭的那根弦卻似乎越綳越緊了：「中國的呼吸病防控壓力巨大，形勢逼人。」

康健是中華醫學會呼吸病學分會副主任委員、中國醫科大學附屬第一醫院黨委書記、知名呼吸病學專家。他向《瞭望》新聞周刊記者解釋說，呼吸系統疾病是我國常見、重大疾病，其發病率、死亡率長期居我國城鄉居民各系統疾病之首，疾病負擔沉重，是非常突出的公共衛生問題。與此同時，我國呼吸疾病防控體系建設相對滯後，「呼吸人」肩上的擔子不輕。

中國工程院院士、中國醫師協會呼吸醫師分會會長、中日醫院院長王辰更是感受到這副擔子的壓力。多年來，王辰反覆通過不同場合，多次呼籲社會提高對呼吸系統疾病的關注和重視，建立呼吸疾病的三級預防體系。

呼吸系統疾病的防控為何讓業內人士如此憂心忡忡？其防控「短板」何在？

呼吸成患

中國呼吸疾病流行狀況堪憂。

據康健介紹，目前呼吸疾病的統計口徑通常把肺癌、肺心病、肺結核、塵肺病等排除在外，如果納入這些疾病，則呼吸疾病就是我國城鄉居民「當仁不讓」的「頭號健康殺手」。

在呼吸系統的慢性病方面，肺癌長期居我國城鄉居民惡性腫瘤發病率和死亡率的首位，慢阻肺在40歲及以上人群中的患病率也由2007年的8.2%增高到如今的約14%，這些都在衝擊著呼吸疾病的臨床醫療實踐。

在呼吸系統的傳染病方面，康健認為，一方面，「傳統」的傳染病如肺結核等的發病率不但居高不下，而且難治性結核的比例還在上升；另一方面，以非典型性肺炎、甲型H1N1流感、禽流感等為代表的新發傳染病不斷挑戰著「脆弱」的呼吸系統，傳染病引發的重大疫情風險不可不防。

王辰和康健認為，大量的吸煙與二手煙暴露、嚴重的室外室內空氣污染，以及人口老齡化、新病原與耐葯病原的不斷產生等諸多因素，將使我國呼吸病的防控面臨更大挑戰。

呼吸病防控的嚴峻局面與呼吸系統的特點密不可分。王辰說，作為人類的三大開放臟器之一，呼吸系統因為最開放，所以也最容易罹患疾病。「人不可須臾不喘氣，別看只是通過口鼻把氣吸進呼出這個動作，經由這個動作，肺臟跟外界的接觸其實遠比體表皮膚、消化道這兩大開放系統為大，因此『外患』非常容易侵入呼吸系統。與此同時，身體內部的一系列異常致病因素，如毒素、病原菌等，也都通過靜脈血迴流到肺臟，而肺臟像篩子一樣，迎受這些致病因素的襲擊，所以說肺臟飽受『內憂外患』是一點不為過的。」

王辰對肺臟還有一個「悶孩子」的形象比喻。他說，冠心病的疾病信號常常是心絞痛，當出現心絞痛時，人們往往容易察覺，而且由於癥狀明顯、病情緊迫等也常常得到最大的重視，所以從這個角度講，心臟就是一個「會哭的孩子」。「肺臟則不同，肺臟的疾病信號，如胸悶、咳嗽、咳痰等，通常不會引起人們特別關注，而肺臟生病時像個『悶孩子』似的不聲不響，疾病就此隱匿下來。等到某一天突然發作，嚴重的憋喘已經讓人無法『扛』、也無法『挺』的時候，病情很可能已進入中期，甚至晚期，有的還可能已發生肺動脈高壓、肺心病、呼吸衰竭等嚴重情況。所以，我們需要對肺臟這個『悶孩子』給予更多的關注和重視。」

在王辰看來，健康狀況良好的人不應該咳嗽和咳痰，特別是不應該經常、明顯地咳嗽、咳痰。「隨地吐痰是國人陋習，但這個陋習也側面反映出國人肺部疾患隱憂重重，因為痰多是不正常的，不能因為自己吸煙就覺得咳嗽、咳痰是正常現象，咳嗽、咳痰往往是呼吸疾病發出的訊號，一定要警惕、重視，早些去醫院檢查胸片、CT、肺功能等指標，並按照醫生意見進行進一步診療。」

防控「短板」

公眾對呼吸疾病認識的不足讓王辰深感憂慮。

他強調說：「我們呼吸科醫生確實對公眾的健康教育做得不夠，我們對基層醫生的指導和培訓也做得不夠。可以說，社會上對高血壓、糖尿病等的疾病知識、三級防控的理念已經入腦入心，但還是有不少人甚至都不知道慢阻肺，就更談不上對慢阻肺等呼吸疾病的防控了，而慢阻肺、哮喘等呼吸病的治療方法其實非常成熟、規範，一些吸入的長效的支氣管擴張劑、激素類製劑等，能夠對慢阻肺起到良好的治療效果，如果更多的公眾知曉這些健康知識，進而早診早治、控制高危因素，呼吸疾病的防控形勢就可能大為改觀。」

在公眾對呼吸疾病相關知識欠缺之外，呼吸學科自身的學科建設、人才隊伍也是亟待加強的防控「短板」。

康健說，自新中國成立，我國呼吸病學的發展大致經歷了從防治結核病到防治「呼吸四病」（感冒、支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病），再到呼吸與危重症醫學這三個階段。「學科發展的成績有目共睹，但總體而言，學科實力仍顯薄弱，特別是在一些國家重大項目立項、國家自然科學基金立項、國家重大科研獎項，以及國際知名醫學期刊刊發的SCI論文數量等方面，呼吸學科還亟待加強。」

此外，雖然中國呼吸科醫生數量不少，但質量有待提高，加強呼吸學科的人才隊伍建設也是當務之急。

2016年底，國家衛生計生委決定啟動專科醫師規範化培訓（下稱「專培」）制度試點，首批選中的3個專科培訓試點即為呼吸與危重症醫學專科、神經外科和心血管病專科。

康健評論說，「專培」在業內享有「基因改造工程」的聲譽，如果說「規培」（住院醫師規範培訓）是醫學生畢業後教育的重要組成部分，決定了醫學畢業生能不能上崗的問題，那麼，「專培」則是希望解決已上崗的專科醫生幹得好不好的問題。

據康健介紹，呼吸專科的「專培」內容非常具體，比如參加培訓者要做多少例支氣管鏡、多少例支氣管插管等，我國以前對這些內容也有要求，但並沒有進行真正的量化考核，而經過「專培」量化考核後的呼吸專科醫生，其臨床技能、研究能力等勢必提高。

「我國當前醫療資源配置不均的一個表現是醫生水平參差不齊，導致基層醫生難以獲得患者信任，大家看病一窩蜂地往北上廣、大醫院擠，我們在用醫保等手段調整就醫秩序的同時，也要承認醫生間水平的不同，並通過『專培』彌補、縮小這種不同，進而保證患者即便是在基層就診，也能得到跟大醫院醫生一樣正確、規範的治療，從而主動放棄扎堆大醫院看病的念頭。從這個角度講，『專培』意義深遠，它是一項人才工程，如果組織到位、實施到位，則呼吸科的行業發展前景將更為明朗可期。」康健說。

專科醫聯體

而在「專培」等「固本培元」之舉塑造呼吸專科醫生人才梯隊的同時，「呼吸人」也在率先探索專科醫聯體模式，希望「舉系統之力」，應對未來疾病防控的挑戰。

王辰說，我國現階段醫療資源總量不足、優質醫療資源尤其缺乏，同時存在嚴重的碎片化（缺乏合理體系）、不均衡（地區差別大）和非同質（醫師水平差異大）等的狀況，因此，最大限度發揮優質專科資源的學科優勢和技術輻射作用，使之效應最大化，就成為整體推動呼吸學科建設發展的「捷徑」。

2016年8月，中日醫院發起並牽頭，與國內醫療機構呼吸專科共同組建國家呼吸臨床研究中心·中日醫院呼吸專科醫聯體（下稱中日醫院呼吸醫聯體），其主旨就是構建體系、重組資源、培育隊伍、發展學科、照護患者。如此，可望提升基層醫療服務能力，同時引導患者合理就醫，建立跨省分級診療模式。

據《瞭望》新聞周刊記者了解，中日醫院呼吸醫聯體已建立完整的業務體系，主要內容包括建立呼吸專科人才培訓體系、提升呼吸疾病診療水平，建立呼吸疑難危急重症遠程會診中心，建立呼吸專科疾病分級轉診制度，探索遠程醫療醫保異地轉診付費協同機制等。

內蒙古自治區人民醫院（下稱內蒙古醫院）是中日醫院呼吸醫聯體的協同單位。該院把大批醫護人員送到中日醫院培訓，以此解決醫務人員非同質的問題。同時，在遠程醫療的助力下，內蒙古醫院接診的患者無需來京，只要在當地遠程醫療合作醫院完成檢查、提交病歷至會診平台，工作人員就會在24小時內完成審核、分診、預約專家等工作，最多72小時就能與北京各大三甲醫院的知名專家進行實時視頻交流，使當地醫生在專家遠程指導下完成對疑難病正確、快捷的診斷和治療。

王辰說，知名專家遠赴基層醫院幫扶的做法不可能成為常規，事實上知名專家也無法應對全國眾多基層醫療機構的幫扶需求，而藉助遠程醫療，專家無需離開本職崗位就可對基層醫生遠程指導，讓當地患者及時獲得良好的醫療照護，節省大量時間成本和經濟花費，也使較高水平的醫療對基層百姓變得相對「普遍可及」。

與此同時，基層醫療機構接診的疑難危重症患者通過遠程醫療確認病情後，也可按照預約直接到上級醫院就診或住院。這不但保證了患者診療的連續性，減少了重複檢查等費用，更有效降低了患者盲目轉診可能出現的病情反覆等意外情況。當這些患者在上級醫院度過急危重症期，病情趨於平穩後，還可通過專科醫聯體平台再次回到當地醫院診療。

王辰認為，專科醫聯體能有效解決常見慢性呼吸疾病診療規範化的問題，改變疑難危重患者求醫無門的狀況，同時，它也能科學、合理地分配稀缺的優質醫療資源，促進其向下、向基層的輻射和下沉，發揮最大效用。此外，專科醫聯體的成立，還可構成一個臨床研究體系，利用大數據，把看似散亂的臨床研究加以整理挖掘，進而梳理出規律和線索。「這意味著，專科醫聯體在醫療、教學、研究、人才培養等方面都有積極作用，促進存量專科醫療資源效益最大化。」

以「上下聯動」為核心要義的專科醫聯體模式，能否改變當前中國呼吸疾病防控的不利局面？值得期待。LW

就在肺癌讓人談虎色變之時，無聲的「殺手」——慢阻肺仍未引起公眾足夠的重視。

慢阻肺，即慢性阻塞性肺病，包括肺功能受損的慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和長期治療不得當的慢性哮喘等。

慢阻肺一直是困擾全球4億人口的慢性疾病，預計到2030年，將上升為全球死亡原因的第3位。

中國的慢阻肺防控形勢同樣不容樂觀。流行病學調查顯示，慢阻肺久居我國農村第1位、城市第4位致死性疾病，估計我國每年因慢阻肺死亡的人數超過100萬人，致殘人數則在500萬以上。

這還不是最壞的情況。在2016年歐洲呼吸協會年會上，有關專家公布的中國最新慢阻肺流行病學（2012-2014年）調研結果稱，我國慢阻肺患病率顯著增高，40歲及以上人群中慢阻肺的患病率由2007年的8.2%增高到約14%，上升了將近1倍。

該專家向《瞭望》新聞周刊記者透露：「雖然這一研究結果尚未公開發表，但它確實是基於嚴格的流行病學調查得出的，準確性毋庸置疑。」

在不少疾病通過有效干預，患病率、死亡率紛紛下降，以及慢阻肺的診斷、治療技術都相對成熟的情況下，慢阻肺患病率的攀升耐人尋味。

北京大學第一醫院呼吸與危急重症醫學科主任醫師、中國基層呼吸疾病防治聯盟執行主席遲春花向《瞭望》新聞周刊記者評論道：「慢性呼吸系統疾病與心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病並稱全球『四大慢病』，但與其他三種疾病相比，呼吸系統疾病還未受到足夠重視，防治體系和能力建設相對滯後，慢阻肺的疾病管理情況尤其讓人揪心，提升中國的慢阻肺防控水平已經迫在眉睫。」

可防，但有難度

儘管慢阻肺防控形勢如此嚴峻，但在遲春花看來，慢阻肺其實是可防的。

據遲春花介紹，目前已經確定的可導致慢阻肺的因素主要包括吸煙，以及與粉塵、煙霧等有害氣體長期接觸。因此，戒煙，避免吸入粉塵、煙霧及有害氣體就是防範慢阻肺入侵、延緩其惡化的有效措施。

然而，中國的控煙形勢依然任重道遠。據中國疾病預防控制中心控煙辦副主任、中國控煙協會副會長姜垣介紹，目前我國有煙民3.16億，人群吸煙率為27.7%，其中，男性吸煙率為52.1%，女性為2.7%，成人吸煙率與2010年持平。姜垣說：「自2006年世界衛生組織《煙草控制框架公約》在我國正式生效，我國控煙履約工作取得了一定進展，但成效有限。現在吸煙者日平均吸煙15.2支，較2010年又增加一支。」

此外，「外不治癬、內不治喘」的傳統觀念也阻礙了慢阻肺的積極防治。遲春花說，古人講的「喘」主要指的是現在的慢阻肺和哮喘。作為內科常見慢性病，慢阻肺需要像高血壓、糖尿病一樣積極干預治療。「現在老百姓大多已經知道，如果不治療高血壓就可能引發心臟病、腦卒中，不治療糖尿病就可能對心臟、視神經等造成損害，但大家對不治療慢阻肺的後果卻認識不夠，甚至一些基層醫生對慢阻肺的危害認識也不到位，要知道，慢阻肺不治療是可能導致肺心病、呼吸衰竭甚至死亡的。」

這些都意味著，慢阻肺雖然可防，但防控難度不低。

可治，但需早治

慢阻肺也是有葯可醫的。

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸科副主任醫師張鴻告訴《瞭望》新聞周刊，目前慢阻肺的主要治療藥物有支氣管擴張劑，以及糖皮質激素與支氣管擴張劑的聯合製劑等，急性加重伴有呼吸衰竭時則可給予呼吸支持。「規範服用相關藥物通常可以使慢阻肺得到較好控制，關鍵是要儘早治療、規範用藥。」

張鴻說，肺臟在呼吸的過程中，氣體通過氣道進出，此時，如果吸煙、空氣污染等因素損傷氣道，氣道就會出現慢性炎症，久而久之就可能造成氣道管腔狹窄，進而使呼吸時的氣流受阻、肺功能出現障礙，導致慢阻肺。「這個結果不但不可逆轉，而且會遞進發展。」

據張鴻介紹，慢阻肺的癥狀是不斷加重的，從早期的氣短、咳嗽、咳痰，再到憋氣、胸悶，最後則可能引起肺心病、呼吸衰竭等嚴重的併發症。「晚期慢阻肺患者最典型的癥狀就是喘不上氣，哪怕他們坐著、躺著不動都不行，感覺痛苦不堪。但由於慢阻肺的早期癥狀不突出，通常僅表現為氣短、咳嗽、咳痰等，患者常無明顯不適，因此該病非常容易被患者忽視。」慢阻肺的癥狀是不斷加重的，從早期的氣短、咳嗽、咳痰，再到憋氣、胸悶，最後則可能引起肺心病、呼吸衰竭等嚴重的併發症由於慢阻肺的早期癥狀不突出，通常僅表現為氣短、咳嗽、咳痰等，患者常無明顯不適，甚至約1/3的患者早期沒有任何癥狀，因此該病非常容易被患者忽視。

張鴻說，多數慢阻肺患者對早期出現的癥狀並不會重視，特別是一些吸煙的患者可能都不認為這些癥狀是疾病的早期信號，他們只有在出現嚴重的呼吸困難，比如稍稍活動就會喘憋時才會就診。「這就造成我們呼吸科醫生接診的慢阻肺患者多為中度甚至重度患者。換言之，患者往往是在出現較為嚴重的憋氣癥狀後才會就診，但此時疾病大多已經進入中晚期，有的還可能發生肺動脈高壓、肺心病、呼吸衰竭等嚴重情況。」

在張鴻看來，慢阻肺的早期癥狀雖然看上去很「溫柔」，但事實上，患者此時的肺功能已經開始下降，通常患者出現氣促等癥狀時，其肺功能的損害已經超過50%，最佳的治療時間已經屈指可數。「肺臟具有較強的代償能力，疾病進展往往較為隱匿，不易被人察覺，即便有所察覺也容易被誤認為生理機能老化，或抽煙後的正常反應等。從這個意義上講，慢阻肺就像是一把潛藏在身體里的『慢刀子』，初起時幾乎無聲無息，但發作時即可能一刀斃命。因此，慢阻肺的關鍵是要早期發現、早期診斷。」

在早發現、早診斷的基礎上，慢阻肺還亟須樹立長期治療、規範治療的觀念，預防疾病的急性加重。張鴻說，慢阻肺在急性發作時患者會非常痛苦，因為他們的呼吸會變得非常困難，可能有溺水、窒息的感覺。「但即便如此，不少患者在病情好轉、癥狀緩解後就可能自行減葯、停葯，總體而言，中國慢阻肺患者的用藥依從性還比較差。」

據介紹，國際上對慢阻肺研究的共識是：治和不治結果大不一樣，早治和晚治的結果也大不一樣。

張鴻分析說，當前對慢阻肺的治療目標有二：首先是強調早診早治，在慢阻肺發病初期即想方設法阻斷其進展，解除困擾患者的癥狀，改善患者的運動耐力和健康狀況，其次則是要減少、防範慢阻肺的急性加重。「目前醫學上尚未發現阻斷或減緩肺功能低下的藥物，戒煙是唯一能減緩肺功能下降的措施，另外，醫生會希望盡量減少慢阻肺的急性加重，因為有數據證明，慢阻肺的急性加重與患者健康狀況惡化、病情加重、死亡率增加有關。」

可控，重在基層

慢阻肺的早發現、早診斷以及後續的規範治療，無不需要作為「哨點」的基層醫生的努力。

據遲春花介紹，我國呼吸系統疾病的診療長期放在二級、三級醫療機構，基層醫療機構對慢阻肺關注不多。但包括慢阻肺在內的呼吸系統疾病發病率非常高，並且防控慢阻肺的關鍵在於疾病的有效管理，因此，動員基層醫生加入慢阻肺防控大軍是成功的關鍵。「基層醫生動員得好、工作得好，就會提高人群對慢阻肺的知曉率、落實好慢阻肺的社區管理。」

目前，肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標準，也是唯一能夠早期發現慢阻肺病變的方法。但據《瞭望》新聞周刊記者了解，國內基層醫療機構對肺功能檢查的普及率還比較低，能夠成熟監測血壓、血糖的基層醫療機構很多甚至沒有配備肺功能檢查設備、肺功能檢查的應用還很不夠。

遲春花表示，雖然慢阻肺的診斷不難，但相比高血壓、糖尿病而言，肺功能檢查要稍微複雜一些，技術含量也相對更高。「我們知道，測血壓、血糖其實都比較容易，甚至不用醫生就可以自行完成，但肺功能檢查確實需要訓練有素的技術員和能看懂肺功能報告的醫生才能解讀相關結果。基層醫療機構一則缺乏相應的肺功能檢查設備，二則對慢阻肺的臨床知識與技能欠缺，亟須加強基層醫生對慢阻肺等呼吸系統疾病的規範化防治能力。」

一項基層醫生對慢阻肺疾病相關知識認知情況的調查支持著遲春花的判斷。該調查顯示：分別有67.7%、67.5%的醫生基本掌握慢阻肺的定義及危險因素、非藥物治療；43%的醫生掌握慢阻肺的臨床表現；不足20%的基層醫生掌握慢阻肺的藥物治療。

在遲春花看來，基層醫療機構對慢阻肺診斷設備的缺乏，以及基層醫生對慢阻肺防治意識的不足，暴露出相關衛生政策的滯後。「直白來說，只要政策制定者重視慢阻肺的基層防控，對基層管理慢阻肺提出具體明確的考核要求，那麼，硬體不是問題，軟體也不是問題。」

遲春花進而提出，目前的常規體檢通常不包括肺功能檢查，這極大影響了慢阻肺的早期發現、早期診斷。「肺功能檢查完全應該列入成年人常規健康體檢項目，尤其吸煙人群、有家族病史、45歲以上人群，應像量血壓、血糖一樣，定期到醫院檢查肺功能。如果發現肺功能出現下降，都要儘快開始治療。」

當前，慢阻肺在基層誤診、漏診的比例相當高。一項肺功能檢查的臨床應用研究發現，社區醫院初診中慢阻肺的誤診率為22.92%，漏診率為22.09%。這些數據如不儘快得到改變，意味著將有越來越多的中老年人長期深陷「苟延殘喘」的痛苦。

但總體而言，國家層面仍需加快推進基層慢性呼吸疾病防治，將慢阻肺納入國家公共衛生服務管理，推動慢阻肺防治戰略的關口前移。「動員好基層醫療機構的力量，我們的慢阻肺防控就可以做得更多、做得更好，也才能真正改變當前慢阻肺防控的不利局面，讓慢阻肺這個無聲的『殺手』不再肆虐。」遲春花說。LW

近年，大氣污染，尤其是霧霾問題較為嚴重，京津冀地區尤為嚴峻。

以去年12月16～21日的霧霾為例，截至21日15時，當天全國空氣質量小時濃度達到重度及以上污染城市共50個，京津冀及周邊地區分別佔到40個和10個。北京、天津、石家莊等28個城市均維持重污染天氣紅色預警；三門峽、駐馬店、周口等20個城市均維持重污染天氣橙色預警。遙感監測數據顯示，灰霾面積為188萬平方公里，其中，重霾面積為92萬平方公里，占灰霾面積比例為49%。

彼時，高速公路封閉、汽車限行、航班大面積延誤或被取消等，給人民生活帶來極大不便。同時，醫院門診量增加，多種慢性呼吸道疾病患者癥狀加重。

霧霾與吸煙相似，對人體的危害是多方位、多系統的。

首當其衝就屬呼吸系統，包括可以引起急慢性上呼吸道炎症，還可引發、加重慢阻肺、支氣管哮喘和肺癌等，甚至引發冠心病、腦卒中。以肺癌為例，近年北京市肺癌發病率和病死率均顯著升高，而同期吸煙人數並沒有顯著變化，甚或有所減少，這就提示我們要關注霧霾對肺癌的誘發可能。

霧霾的危害具有長期性和隱蔽性。一般而言，大家現在所能看到、感受到的還只是霧霾對人體健康的即刻、短時危害，如急性結膜炎、咽喉炎、急性氣管炎等，而霧霾成分中既有硫氧化物，又有氮氧化物，還有許多微小顆粒物，這些顆粒物又可吸附許多病毒和細菌等致病微生物。長期吸入這些有害氣體和顆粒物，其長遠的、更為隱蔽的危害，研究者們還沒有搞清，也就無法預測和評估。

上世紀50年代到80年代，英國也曾經歷了一個由空氣污染到治理的過程。1952年12月初，由於大工業生產中的燃煤等因素，倫敦出現極其嚴重的空氣污染，短短几天造成4000多人死亡，10多萬人感染呼吸道疾病。這次事件成為20世紀十大環境公害事件之一。此後經數十年努力，倫敦終於摘掉「霧都」的帽子。

倫敦治理霧霾的經驗值得我們借鑒，但我們不能把倫敦治理空氣污染需要幾十年當做不加緊治霾的借口。倫敦治理霧霾的經驗值得我們借鑒，但我們不能把倫敦治理空氣污染需要幾十年當做不加緊治霾的借口。北京市環保局有關領導曾估計。如果考慮我國PM2.5等污染物的現有水平，應該承認這個治理難度已經不小。但與此同時，對照10g/m3的國際標準，特別是PM2.5對人體健康的危害，以及到2030年的漫長時間，其間可能造成的健康損害必須高度重視。

筆者建議，一方面，各級政府應制訂治理霧霾的長遠規劃和年度計劃以明確目標，同時將切實可行的措施落實到具體部門和單位，並嚴格問責，將治理霧霾作為考核各級政府官員的重要標準，確保其真抓實幹。

另一方面，堅決貫徹誰污染誰治理的原則。煤炭企業每年應根據煤炭銷售總量、煤炭級別繳納相應治污費，用煤單位每年也要按照燃煤數量及煤炭級別繳納治污費。汽車製造和銷售單位應根據每年銷售汽車的數量和排放尾氣水平，繳納排污費，車主（包括單位和個人）也要按照機動車保有量及尾氣排放量繳納排污費。對拒不繳納者，主管部門有許可權制其機動車出行權利。

與此同時，主管部門應儘早安排足夠的人力、財力，專業系統地調查霧霾與健康、疾病的關係，包括開展動物實驗研究、全面了解霧霾成分對生物各器官、系統的危害及機制；比較正常天氣狀態和不同程度霧霾天氣狀態下室內外空氣質量的差別，驗證霧霾天氣（紅色、橙色預警期間）居家不外出的預防效果；驗證並公告目前市場上銷售的各種防霾口罩、室內空氣凈化器的實際效果等。

此外，還可開展多中心、大樣本霧霾相關疾病斷面調查及前瞻性研究，比如霧霾程度不同地區冠心病、腦卒中、支氣管哮喘、慢阻肺、肺癌、瀰漫性肺間質纖維化的患病率和病死率；不同地區、同一地區不同時間慢阻肺患者病情評估、慢阻肺急性發作次數，以及因急性發作去醫院急診就診和住院次數、醫療費用的比較；不同地區、同一地區不同時間支氣管哮喘病情評估、哮喘控制水平、哮喘急性發作及因為哮喘急性發作急診就診和住院次數、醫療費用；系統研究不同程度霧霾對空氣中細菌耐藥性的影響；認真研究不同程度的霧霾對於急性上呼吸道感染髮病率、病程及醫療費用的影響。

在治理霧霾問題上，要以對人民生命健康負責的態度，樹立只爭朝夕的理念，奮力做好治霾工作。LW

刊於《瞭望》2017年第29期

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