病例學習：這樣的發熱原因你能想到嗎？

一大早，急診科就推來了一個男性病人。

我翻閱著急診資料，段某，男，52 歲，畏寒發熱 1 周入院。胸片提示雙上肺陳舊性病灶，右下肺炎，血紅蛋白 98 g/L，輕度貧血，血小板正常。急診科醫生在住院卡上直接打了一個肺炎的診斷，就這麼收住院了。

入院時段某的精神狀態非常差，看起來彷彿是病入膏肓，出現嗜睡狀態，喊他才有反應，醒後能正確回答問題，問他哪裡不舒服？段某有氣無力地回答：「怕冷，一身沒勁，食慾也不好，這一周基本上每天就是喝點粥」。至於為什麼拖了一個禮拜才來看病，段某的回答是平時身體很好，以為能扛過去，另外，他家裡經濟狀況不是很好。「有無服藥史？」「有，」段某的兒子訴說，段某曾讓他去附近的藥房買了一盒阿莫西林膠囊。然而吃了三天，覺得無效，就停用了。

第一反應，是肺炎引起的畏寒發熱？但有點不可思議的是，患者咳嗽癥狀並不重，只是偶有陣發性乾咳，沒有任何膿痰。在臨床上，一般肺炎的患者都會出現白細胞升高，但是段某的白細胞卻是明顯降低的。但不管怎樣，既然胸片報了肺部感染，再加上有畏寒發熱，目前考慮還是細菌感染引起的可能性大。且患者是院外感染，考慮以革蘭陽性菌為主，故使用頭孢類抗菌藥物抗感染治療。

四十八小時後，患者的體溫並沒有下降，入院監測，發現體溫呈稽留熱變化。臨床上常見的能導致稽留熱的疾病便是大葉性肺炎，但使用了抗菌藥物，48 小時後評估，效果不佳，患者的精神狀態依舊不佳，電解質紊亂，低鈉低氯，腎功能正常，肝功能提示白蛋白偏低，複查血常規提示白細胞進一步減少，為 90 g/L，當然也出現了新情況，血小板下降。

看來並非單純的肺部感染那麼簡單。首先，使用抗菌藥物後患者癥狀沒有好轉；其次，降鈣素原是正常的，雖說細菌感染可能導致血液系統三系減少，但那幾乎都是重症肺炎了。很明顯，患者的臨床表現並不符合重症肺炎。

難道是血液系統疾病？

常見的白血病或是再生障礙性貧血，都可能導致免疫力下降，合併感染，從而導致畏寒發熱的可能性是存在的。請血液科會診後，建議完善骨髓穿刺。第五天，患者的血培養結果出來了，顯示為無菌生長。骨髓穿刺結果也出來了，排除了白血病、再生障礙性貧血、骨髓瘤等血液系統疾病。所以三系減少，還是考慮感染所致。

這時在臨床藥學的指導下，已經調整了抗菌藥物，將頭孢一代改為頭孢二代。但使用後，還是無效，患者的發熱癥狀沒有明顯好轉。不過按照患者的訴說，乾咳癥狀倒是好一些了，複查胸片，提示右下肺炎已經吸收好轉。

患者入院第六天，醫生辦公室，全科醫生參與了疑難病例討論。腹部彩超提示肝膽脾胰泌尿系沒有任何問題，尿常規沒有異常，患者沒有尿頻尿急尿痛，首先排除了泌尿系感染的可能。至於肺部，複查胸片炎症已經吸收好轉，雙上肺陳舊性病灶考慮為陳舊性肺結核，患者自訴三十年前曾得過肺結核，正規治療後已經痊癒。目前的相關檢查也沒有提示肺部有活動性病灶。

那麼，除了肺部和泌尿系之外，是否還存在其他部位的感染灶？比如腹部。於是完善全腹增強 CT，沒有發現任何器質性病變，胃腸道腫瘤，結核都沒有依據，況且患者沒有任何腹部不適的表現，糞便常規檢查也沒有感染依據。

事已至此，似乎一切都走進了死胡同。

第七天，段某依舊發熱，患者和家屬都顯得格外著急。但與此同時，除了發熱之外，一個新的情況出現了，查房的時候，患者訴腰痛，說可能是躺在床上躺太久了，五年前因為腰痛曾在醫院做過腰椎 CT，當時考慮腰椎間盤突出症，醫生曾建議做手術，但患者拒絕了，自己到藥店買了外用膏藥，每次發作後貼幾天就能好。

所以段某要求我能給他開點膏藥，按他的說法是老毛病了，不礙事的。腰痛？我微微皺起眉頭，通過體格檢查，患者腰椎各椎體均有不同程度的壓痛叩擊痛，脊柱活動受限。是不是骨髓瘤？當然不是，骨髓穿刺已經排除了，腰椎間盤突出症當然可以導致腰痛，但是這麼長時間了，是否要複查下呢？

在我的建議下，患者於是完善了腰椎 CT 檢查。結果出來，讓我們大吃一驚，腰椎 CT 雖然的確有腰椎間盤突出，但也有腰椎骨質破壞和椎間隙狹窄，考慮腰椎結核。與此同時，其他的結果也進一步應證了，患者既往有肺結核病史，頭孢類抗生素治療無效，白蛋白降低，血沉明顯升高，PPD 試驗強陽性，結核γ-干擾素試驗同樣為陽性，請感染內科和脊柱外科聯合會診，考慮腰椎結核，予以口服抗結核藥物治療 2 周后，患者體溫很快恢復正常，複查血常規示全血細胞恢復正常。

腰椎結核發病機制

腰椎結核發病率較高，為全身骨關節結核的第一位，其中絕大多數為椎體結核，椎板、棘突、關節突和橫突結核極少見。發病機制: 其一，脊柱為軀幹的支柱，而腰椎負荷大，在日常生活中發生勞損的機會多；其二，結核多侵犯松質骨，腰椎結核多發於成年人。和其它部位結核一樣大多是由肺結核引起，結核菌隨血液流傳到骨組織，大多數結核菌被消滅，腰椎結核的病因只有少數結核菌逃避抗結核藥物，隱藏在身體內，當身體免疫力下降時定植感染，造成骨質破壞發展成為骨結核。

腰椎結核典型臨床表現制

腰痛是腰椎結核最常見的癥狀，疼痛的性質多為鈍痛或酸痛，伴有壓痛及叩擊痛，在勞累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎結核可有大腿痛，下腰椎結核可有坐骨神經痛，這是由於結核膿腫、肉芽組織及壞死的椎間盤或死骨向後突入椎管內，使脊髓或神經根受到壓迫或刺激時，可出現放射痛。

腰椎結核典型臨床表現

X 線片上表現以骨質破壞和椎間隙狹窄為主。骨質破壞集中在椎體的上緣或下緣，很快侵犯至椎間盤，表現為椎體終板的破壞和進行性椎間隙狹窄，並累及鄰近兩個椎體。嚴重者可合併寒性膿腫。

寒性膿腫表現: 在腰椎正位片上，腰大肌膿腫表現為一側腰大肌陰影模糊，或腰大肌陰影增寬，飽滿或局限性隆起。慢性病例可見多量鈣化陰影。

CT 檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成。CT 檢查對腰大肌膿腫有獨特的價值。MRI 具有早期診斷的價值，在炎性浸潤階段即可顯示異常信號，但主要用於觀察脊髓有無受壓和變性。

結核導致全血細胞減少的發病機制

在臨床上，經常會有一些結核病患者，本身表現可能不夠典型，再加上一些不典型的檢查資料，很容易被誤診為血液系統或其他疾病，無論是肺結核還是腸結核，脊柱結核，都有可能導致血液系統的異常，發生繼發性貧血，白細胞減少或增多，血小板減少，有的甚至出現類白血病反應，彌散性血管內凝血，紫癜以及罕見的骨髓纖維化。

目前主要發病機制尚不明確，原因可能是：（1）結核菌感染和毒素對造血功能的抑制（2）結核可繼發引起脾功能亢進，增強了對血細胞的破壞（3）結核病患者免疫異常，可導致免疫相關性全血細胞減少 。

編輯：李晴

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